Histoire naturelle de l'hépatite B chez l'adulte

En France, le contact avec le VHB a le plus souvent lieu chez l’adolescent ou l’adulte, et l’évolution vers la chronicité est minoritaire (5-10%).
 
L’hépatite aiguë initiale est le plus souvent anictérique. Le seul risque de cette hépatite aiguë est constitué par la possibilité d’évolution fulminante, heureusement rare (0,1 à 1% des formes ictériques). Cette évolution grave pourrait être due à des facteurs associés, médicamenteux en particulier (paracétamol par exemple à proscrire en cas d’hépatite aiguë).
En cas d’évolution chronique (absence de guérison de l’hépatite après 6 mois d’évolution), plusieurs situations sont possibles (portage inactif, hépatite chronique minime ou active) avec passage possible d’une forme à une autre. Il n’est pas possible de faire cliniquement la différence entre ces différentes formes. La distinction repose sur les examens biologiques.
Chez le porteur chronique du VHB, les épisodes de réactivation peuvent prendre l’aspect d’une hépatite aiguë ; chez l’adulte, la guérison étant la règle après hépatite aiguë vraie, une hépatite B d’aspect aigu n’évoluant pas vers la guérison doit faire suspecter un épisode de réactivation chez un porteur chronique antérieurement méconnu.
Les hépatites chroniques actives les plus sévères peuvent évoluer vers la cirrhose, qui expose au carcinome hépatocellulaire (CHC), et aux complications de la cirrhose elle-même (hypertension portale ou insuffisance  hépatocellulaire. Chez le patient cirrhotique les épisodes de réactivation peuvent prendre une forme grave, voire fulminante.

Au cours de l'évolution de l'hépatite chronique B due au virus sauvage, après une période plus ou moins longue, on peut observer une diminution de l'activité de l'hépatite, traduite par la normalisation des transaminases, tandis que les signes de replication virale disparaissent: seroconversion HBe avec disparition de l'Ag HBe et apparition de l'anticorps anti HBe, diminution importante de la charge virale qui peut devenir indétectable. Cette seroconversion est souvent précédée d'un pic cytolytique transitoire. Elle correspond à l'installation d'un état de "portage inactif" du VHB. Des épidodes de réactivation, avec réapparition de la cytolyse et des signes de réplication virale, plus ou moins fréquente et prolongés, peuvent se produire.