Surveillance des porteurs chroniques du VHC

Surveillance des porteurs chroniques du virus B | Surveillance des porteurs chroniques du VHC

Hépatite C non traitée

Patients non traités en raison de la normalité stable des transaminases

Si les transaminases restent normales de façon stable, une surveillance clinique et un contrôle semestriel des transaminases suffisent. En cas d’augmentation des transaminases, l’indication de la biopsie hépatique est à discuter

Patients non traités en raison du caractère minime initial de la fibrose

Cette situation concerne les patients chez lesquels l'estimation de la fibrose au cours du bilan initial a montré un stade < F2. La surveillance repose sur le dosage semestriel des transaminases et sur l’estimation répétée de la fibrose. Si cette surveillance repose sur la biopsie hépatique, celle-ci doit être contrôlée après 4 à 5 ans. Le rythme de surveillance de la fibrose par méthode non invasive n’est pas actuellement codifié.

Les examens inutiles

La surveillance de la charge virale, qui n’est pas liée à la gravité de la maladie hépatique, n’a aucun intérêt dans le suivi des hépatites C non traitées .
Il est inutile de refaire des tests sérologiques, ou la recherche de l’ARN viral, qui resteront positifs

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Hépatite C traitée

Le traitement actuel de l’hépatite C chronique repose sur l’association interféron pégylé-ribavirine.

Il n’est justifié que si l’indication de traitement est posée, devant une sérologie positive avec présence de l’ARN viral

en raison de l’existence d’une cytolyse et de lésions histologiques avec un score de fibrose supérieur ou égal à 2
ou dans un but d’éradication virale, sans nécessité d’évaluation des lésions histologiques (infection par un génotype 2 ou 3 en l’absence de comorbidité, femme ayant un projet de grossesse, cryoglobulinémie symptomatique, co-infection par le VIH quand le traitement antirétro-viral peut être différé,)
en cas de cirrhose non compliquée cliniquement ou biologiquement évidente

Bilan avant traitement

Le bilan avant traitement a 3 objectifs

-rechercher d’éventuelles contre-indications au traitement (bilan clinique, NF, TSH…)
rechercher les comorbidités éventuelles :VIH, VHB, autoanticorps….
-apprécier la probabilité de réponse et la durée de traitement nécessaire par la détermination du génotype viral, qui conditionne la durée du traitement (48 semaines pour les génotypes 1, 4 et 5, 24 semaines pour les génotypes 2 ou 3.

Surveillance du traitement

La surveillance du traitement a deux objectifs

Evaluation de la tolérance :Les effets indésirables des traitements antiviraux sont pour la plupart réversibles à l’arrêt du traitement et dose-dépendants. Ils peuvent conduire à des adaptations posologiques, , voire à l’arrêt du médicament en cause. La plupart se traduisent par une altération de la qualité de vie, sans traduction biologique, et relèvent bien entendu de la surveillance clinique et d’un éventuel traitement symptomatique.
Deux types d’effets indésirables justifient une surveillance biologique régulière
-Risque de neutropénie et thrombopénie justifiant la surveillance de l’hémogramme 2 fois au cours du premier mois de traitement, puis une fois par mois pendant toute la durée du traitement ;
-Complications thyroïdiennes nécessitant un contrôle trimestriel de la TSH (mensuel en cas d’anomalies préexistantes au début du traitement)
Evaluation de l’efficacité :

- Surveillance des transaminases tous les mois en cours de traitement, puis tous les deux mois pendant 6 mois après l’arrêt du traitement. L’activité des transaminases n’a qu’une valeur indicative. Sa normalisation est un élément indicateur de l’efficacité du traitement, mais doit toujours être confirmée par une évaluation virologique. De même, il peut arriver que des patients gardent une cytolyse modérée, liée à une cause indépendante du VHC (surpoids par exemple), alors que le traitement est efficace au plan virologique. Les critères virologiques sont donc les seuls déterminants dans l’évaluation de l’efficacité du traitement.

- Suivi virologique
Quel que soit le génotype, la recherche de l’ARN viral doit être faite en fin de traitement et six mois après son arrêt. La réponse virologique prolongée, correspondant dans la majorité des cas à une guérison définitive , est définie par l’absence d’ARN viral détectable 6 mois après l’arrêt du traitement. Une recherche de l’ARN viral peut être proposée 12 et 24 mois après la fin du traitement pour dépister les exceptionnelles rechutes tardives.

Pour les patients infectés par un virus de génotype 1, l’évaluation de la charge virale après 12 semaines de traitement est prédictive de l’efficacité finale . Si la charge virale a diminué de plus de 2 log par rapport à la charge virale initiale mesurée avant traitement, la probabilité de réponse complète est importante et justifie la poursuite du traitement pendant 48 semaines au total. Dans le cas contraire, si l’objectif est l’éradication virale, le traitement peut être interrompu en raison de la forte probabilité d’échec virologique.

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Cirrhose

Que le patient soit traité ou non , une surveillance spécifique doit être appliquée en cas de cirrhose prouvée histologiquement ou non.

La surveillance doit être renforcée en raison du risque de complication de la cirrhose et de survenue d’un carcinome hépatocellulaire. Aucun schéma de surveillance n’a été validé, mais l’attitude suivante semble raisonnable :

Surveillance clinique régulière
Echographie abdominale et dosage de l’alpha-foetoprotéine tous les 6 mois. La surveillance doit être plus étroite si existent des facteurs de risque d’évolution vers le CHC (âge supérieur à 50 ans, sexe masculin, consommation d’alcool, insuffisance hépatocellulaire, élévation du taux d’alpha- foetoprotéine).
Fibroscopie oeso-gastro-duodénale tous les 1 à 4 ans à la recherche de varices oesophagiennes ou gastriques, dans le but d’un traitement préventif des complications hémorragiques

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