Traitement de l'hépatite C chez l'usager de drogue

L’usage de drogue est devenu le principal mode de contamination par le VHC, depuis les années 1990 et la quasi-disparition du risque transfusionnel. Le traitement reste sujet à controverses.

Evolution des pratiques

En 1997, la première Conférence de Consensus française exigeait avant le traitement de l’hépatite C, un sevrage complet et durable, recommandation partagée quelques mois plus tard par la Conférence américaine. La Conférence de Consensus Européenne de 1999 aboutissait aux mêmes conclusions : « les malades qui continuent à consommer de l’alcool et ceux qui poursuivent leur toxicomanie ne doivent pas être traités à cause du risque de ré-infection. En outre, la compliance au traitement est faible chez les toxicomanes ».
Les cinq dernières années ont été marquées :
· Par une large diffusion des traitements de substitution qui permet un suivi médical plus régulier et un meilleur contrôle des symptômes physiques de manque chez les héroïnomanes.
· Par des avancées thérapeutiques très importantes dans le traitement de l’hépatite C.
Avec, la bithérapie actuelle le pourcentage de réponse durable (RVS = négativation de la virémie maintenue au-delà de 6 mois après l’arrêt du traitement) est de 50% environ tous génotypes confondus, de 45% pour le génotype 1, et de 80% pour les génotypes 2 et 3.

La Conférence de Consensus de février 2002 a permis d’actualiser les pratiques. La PBH ne serait pas systématiquement nécessaire chez les sujets infectés par des virus de génotype 2 et 3 en raison de la très forte probabilité de réponse (traitement à objectif virologique). Il n’y a pas actuellement de recommandation de traitement chez les patients ayant une activité sérique normale de l’alanine aminotransferase pour lesquelles de nouvelles études doivent être faites.
Cependant, peu de toxicomanes sont traités. Cette insuffisance peut être due à
· des particularités de la maladie
· des particularités des patients

Haut de page

Pronostic de l’infection par le VHC chez le toxicomane

Globalement, 2/3 des patients infectés par le VHC sont porteurs d’un virus de génotype 1. Chez les usagers de drogue, le pourcentage de génotype 1 est de 40% contre 50% pour les génotypes 2 et 3, bons répondeurs au traitement.
L’hépatite C chez le toxicomane survient habituellement à un âge jeune, ce qui aboutit de manière habituelle à un profil d’évolution lent de la maladie et un risque tardif de fibrose hépatique importante ou de cirrhose. Ces éléments positifs sont malheureusement contre-balancés par deux facteurs de comorbidité défavorables : l’alcool (poly-addiction fréquente) et les co-infections possibles par le VIH et le VHB.
Le pronostic chez l’usager de drogues intraveineux est difficile à établir au moment du diagnostic.L’évolution vers la cirrhose est rare durant les vingt premières années, mais à long terme le pronostic peut être au moins aussi sévère que celui des hépatites C d’autres modes de contamination car l’hépatite C se greffe sur une autre maladie, la toxicomanie, dont le pronostic peut être grave.
L’influence réciproque de ces deux affections sur la morbidité et la mortalité à long terme n’est pas connue actuellement.
Le taux de mortalité des usagers de drogue est nettement supérieur à celui de la population générale en raison d’une surmortalité liée :
·         au SIDA,
·         aux surdoses,
·         aux suicides (et autres morts violentes),
·         aux infections hors SIDA (dont la pathologie hépatique).
Les toxicomanes atteints d’hépatite C ont d’autres particularités. Il est pour eux difficile de reproduire le geste de la piqûre. L’engagement sérieux indispensable du patient dans son traitement est parfois insuffisant. Des effets indésirables particuliers au terrain et des problèmes d’observance, ont un effet néfaste sur le déroulement du traitement. Enfin, des réinfections par le virus C sont possibles après traitement, si les pratiques à risque sont poursuivies.

Haut de page

Les effets indésirables du traitement particuliers au terrain

Les facteurs de comorbidité psychiatriques peuvent être exacerbés par le traitement : irritabilité, comportement antisocial, anxiété importante, dépression parfois sevère. Un suivi de ces effets doit être intégré dans les consultations (échelles d’anxiété, de dépression…) pour les dépister rapidement. Ces facteurs sont sources de retard ou d’obstacles au traitement, et parfois d’effets indésirables graves, en particulier de tentatives de suicide parfois réussies. Un antécédent de dépression sévère reste une contre-indication à l’interféron. Par contre, chez un patient mentalement bien stabilisé (avec ou sans psychotropes), il est tout à fait licite de proposer le traitement sous couvert d’une surveillance et d’une information du patient et de l’entourage.

Haut de page

L’observance

Elle est souvent jugée mauvaise. La simplification du traitement apportée par l’interféron pégylé (une seule injection hebdomadaire), améliore l’observance par rapport aux anciens traitements.
Trois autres facteurs jouent sur la qualité de l’observance :
1.     La dépendance a des conséquences somatiques et éventuellement des effets très délétères sur l’observance.
2.     L’instabilité psychique du toxicomane est connue.
3.     La qualité de la relation entre l’équipe soignante et le patient est capitale.

Haut de page

Réinfections après traitement

La guérison spontanée ou sous traitement de l’hépatite C ne confère pas une immunité définitive. Les réinfections sont difficiles à prouver, mais des cas de nouvelle hépatite aiguë avec une réapparition de la virémie et un changement de génotype ont été décrits. L’incidence de cette ré-infection est faible, estimée à moins de 4%.

Haut de page

Comment traiter ?

Tous ces préliminaires étant posés, les indications thérapeutiques de l’hépatite C chez les usagers de drogues intraveineux ne sont pas différentes fondamentalement de celles du sujet non toxicomane. Il faut modifier notre sémantique, en n’exigeant plus un sevrage, mais une stabilisation, avec ou sans traitement de substitution.
Il est toujours important d’avoir une période d’observation préalable au début du traitement.
Les critères favorables sont :
·         Le jeune âge au moment de la contamination,
·         La fréquence du génotype 3a,
·         La charge virale souvent faible
Le but est l’éradication virale 6 mois après l’arrêt du traitement, avec 80% de bons résultats avec les génotypes 2 et 3, sous réserve des précautions spéciales vis-à-vis de l’alcool et des facteurs psychologiques.

Haut de page