Une femme de 35 ans, d’origine africaine, vivant en France depuis 20 ans, consulte pour un ictère d’apparition récente (5 jours), isolé, sans douleur ni fièvre. Les résultats des examens faits avant la consultation sont les suivants :
·         Activité sérique des ALAT égale à 20 fois la valeur normale
·         Présence de l’antigène HBs et d’anticorps anti-HBc totaux
·         Absence d’anticorps anti-VHA IgG
·         Absence d’anticorps anti-VHC
·         Echographie normale
 
L’interrogatoire révèle les précisions suivantes :
·         Usage de drogue par voie intraveineuse de façon intermittente depuis 1989. Prise en charge récente avec traitement de substitution par buprénorphine (Subutex)
·         Un enfant né en 1994, en bonne santé
·         Vaccination contre l’hépatite B en 1987
·         Pas de consommation d’alcool ni de tabac
·         Aucune prise médicamenteuse autre que la buprénorphine
 
La patiente est en bon état général. Son poids est de 55 kg pour une taille de 1,68m. L’examen clinique, hormis l’existence de l’ictère, ne montre aucune anomalie

Une élévation importante (>10N) et récente de l’activité sérique des transaminases peut avoir trois explications :
·         Une hépatite (virale, médicamenteuse, toxique…)
·         Une migration lithiasique dans la voie biliaire principale
·         Une ischémie hépatique (thrombose vasculaire, foie de choc…)
Il n’existe aucun argument clinique en faveur de la troisième hypothèse qui peut être éliminée.
L’absence de douleur, de fièvre, et de lithiase vésiculaire à l’échographie rend très peu probable la deuxième hypothèse.
Nous retiendrons le diagnostic d’hépatite aiguë dont la cause reste à déterminer. Le contexte fait bien entendu évoquer en premier lieu une hépatite due à un virus transmis par le sang (VHB ou VHC). Les autres causes d’hépatites ne peuvent cependant pas être éliminées.

La présence de l’antigène HBs suggère la présence du VHB.La patiente a été vaccinée contre l’hépatite B, mais est néanmoins porteuse du VHB. On ne sait pas si le protocole vaccinal a été complet. Il pourrait s’agir d’une hépatite B aiguë chez une patiente n’ayant pas répondu à la vaccination. Cependant, parmi les tests disponibles, ni la présence de l’antigène HBs, ni celle des anticorps anti-HBc totaux (ou IgG) ne permet de savoir si le contact avec le VHB est récent.
On ne peut donc pas éliminer l’hypothèse d’un contact ancien avec le VHB, en particulier néonatal chez cette patiente originaire d’un pays d’endémie, ce qui expliquerait l’inefficacité de la vaccination.

La recherche des anticorps anti-VHC est négative. Compte tenu de leur apparition retardée de un à deux mois par rapport au contact avec le VHC, l’absence des ces anticorps dans un contexte d’hépatite aiguë ne permet pas d’éliminer le diagnostic d’hépatite aiguë due au VHC.

L’absence d’anticorps anti-VHA IgG ne permet pas d’éliminer ce diagnostic dans une situation d’hépatite aiguë. En effet ces anticorps n’apparaissent qu’à la phase de guérison de l’hépatite A. Leur présence est le témoin d’un contact antérieur avec le VHA, suivi de guérison. Leur absence ne permet pas d’éliminer un contact récent avec le VHA

Les autres causes d’hépatite restent possibles et devront être discutées si les examens complémentaires  écartent les hypothèses précédentes

Au cours d’une hépatite aiguë, la surveillance des transaminases permet de s’assurer de l’évolution vers la guérison.
Une diminution du  taux de prothrombine traduit le risque d’évolution fulminante de l’hépatite aiguë. Sa surveillance régulière est donc impérative .

- Anticorps anti-HBc IgM: absents- Anticorps anti-VHA IgM:absents
- Recherche de l’ARN du VHC par PCR: négative
- TP :100% stable

Il n’y a pas de signe d’évolution vers une hépatite fulminante.
Cette hépatite aiguë n’est due ni au VHC, ni au VHA.
La patiente est porteuse chronique du VHB
Après recherche, on apprend qu’elle a été
vaccinée sans sérologie préalable et qu’elle n’a pas été dépistée en cours de grossesse en raison de la notion de vaccination antérieure.
Elle était donc très vraisemblablement porteuse du VHB avant sa vaccination.

La responsabilité des virus B, C et A étant écartée, les autres causes d’hépatite aiguë doivent être envisagées.
La recherche des autres virus (CMV, EBV, Herpès…) est négative:
Il n’y a pas d’auto-anticorps orientant vers le diagnostic d’hépatite auto-immune
L’hypothèse toxique est approfondie :la patiente confirme n’utiliser aucun médicament en dehors de son traitement de substitution mais reconnaît utiliser occasionnellement le buprémorphine par voie intra-veineuse. Des cas d’hépatite aiguë ont été décrits chez des patients utilisant la buprémorphine par voie intraveineuse, et un cas après prise sublinguale associée à la prise d’aspirine et de paracétamol chez un patient coinfecté par le VHC et le VIH*.

Hépatite toxique liée à l’utilisation IV du Subutex chez une porteuse chronique du VHB probablement depuis l’enfance, vaccinée sans sérologie préalable
 
L’évolution est favorable en quelques semaines: disparition de la cytolyse sans modification de la sérologie virale

La première mesure était de supprimer l’agent hépatotoxique, c’est à dire d’obtenir l’arrêt de l’utilisation détournée de la buprenorphine  Cette interruption a été suivie d’une normalisation rapide de l’activité des transaminases, et la patient a pu poursuivre son traitement de substitution par voie sublinguale sans problème
La sérologie virale est bien entendu restée inchangée. Chez cette porteuse chronique du virus de l’hépatite B des examens complémentaires sont nécessaires pour préciser le statut vis à vis du VHB (antigène HBe, DNA viral, PBH éventuelle)

Il est indispensable de protéger l’entourage contre une éventuelle transmission du VHB. Compte tenu du fait que la patiente est vraisemblablement porteuse méconnue du VHB depuis de nombreuses années un dépistage est indispensable avant vaccination. Celle ci devra être faite chez les membres de l’entourage ne portant pas de traces d’un contact antérieur avec le VHB L’efficacité de cette vaccination doit être contrôlée.

•Chez les sujets dont l’interrogatoire révèle un risque d’exposition à une infection par le VHB
–un dépistage sérologique doit être fait avant vaccination
-l’efficacité de la vaccination doit être contrôlée
Le dépistage en cours de grossesse doit être fait même en cas de vaccination antérieure
•Chez l’usager de drogue,  toute cytolyse n’est pas d’origine virale (buprenorphine, mais aussi alcool, ecstasy...)

*Wisniewski B, Perlemuter G, Buffet C, Hépatite aiguë liée à l’injection intraveineuse de buprémorphine chez une toxicomane substituée. Gastroenterol Clin Biol 2001; 25 : 328-9
Berson A, Gervais A, Cazals D et al, Hepatitis after intravenous bupremorphine use in heroin addicts. J Hepatol 2001; 34 :346-350

Buprenorphine (Subutex ® ) comprimés sub-linguaux et tolérance hépatique
 
•Usage normal (AMM) : cytolyse dans 1cas sur 3150
•Mésusage :
–risque d’hépatite aiguë grave
–injection IV ; surdosage ; prise orale
–facteurs associés : altérations mitochondriales
•anorexie, alcool
•infection virale chronique (VHC)
•médicaments (aspirine, paracétamol, valproate, anti-tuberculeux, anti-rétroviraux)