Histoire naturelle | Marqueurs sérologiques du VHB | Traitement | En pratique
|  | Différentes molécules sont actuellement utilisées dans le traitement de l’hépatite virale chronique B - L’interféron
Son mécanisme d’action associe un effet antiviral et une immunomodulation (augmentation de la réponse immunitaire vis à vis des hépatocytes infectés, augmentation de l’activité des lymphocytes T (helpers et natural killers) - La lamivudine (Zeffix ®)
La lamivudine est un analogue nucléosidique qui inhibe la transcriptase reverse virale. Son action est indépendante de la réponse immune de l’hôte. - L’Adéfovir (Hepsera®)
Il s’agit d’un inhibiteur des virus à ADN et des retrovirus, commercialisé en 2003. - La vidarabine
Son utilisation est totalement abandonnée en raison de la fréquence de ses effets indésirables, en particulier neuro-musculaires.
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| | Le traitement s’adresse aux patients
· Porteurs de l’antigène HBs depuis plus de 6 mois
· Ayant une activité sériques des transaminases supérieure à la normale
· Ayant un taux d’ADN sérique supérieur à 105 copies/ml
· Chez lesquels la biopsie met en évidence une hépatite chronique active |
INTERFERON, LAMIVUDINE ou ADEFOVIR? |
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| Interféron standard | - Efficacité
Dans les infections chroniques par le VHHB sauvage, l’interféron standard permet la disparition de l’ADN viral dans 37% des cas (vs 17% sous placebo), de l’Ag HBe dans 33% des cas (vs 12%), et de l’Ag HBs dans 8% des cas (vs 2%). Cet effet virologique s’accompagne dune normalisation de l’activité des transaminases et d’une amélioration histologique.
Les facteurs prédictifs d’une bonne réponse à ce traitement sont :
- Une activité de l’ALAT > 2N
- Un taux d’ADN sérique < 108 copies/ml
- La mise en évidence d’une activité nécrotico-inflammatoire sur la biopsie - Modalités du traitement
Dose :5 à 10 MU 3 fois par semaine SC
Durée :
- Virus sauvage :4 à 6 mois. Les résultats d’un traitement de 8 mois sont cependant supérieurs à ceux d’un traitement court, d’autant plus que la réplication virale est inhibée dès le 4ème mois de traitement
- Virus mutant pré-C : au moins 12 mois - Limites
Effets indésirables :
Ils sont identiques à ceux du traitement de l’hépatite C, souvent plus importants du fait de l’utilisation d’une posologie plus élevée
Contre-indications :
Ce sont les contre-indications classiques de l’interféron (psychiatriques, cardiovasculaires, thyroïdiennes, cirrhose décompensées ou antécédent de transplantation d’organe…)
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Interféron Pégylé
Une étude portant sur 194 patients porteurs chroniques de l’Ag HBs a donné les résultats suivants | Traitement | Disparition de l'ADN viral (%) | | Interféron standard 4,5MUx3 /semaine | 12% | | Interféron pégylé | | | 90 µg/semaine | 26% | | 180 µg / semaine | 28% | | 270 µg /semaine | 19% |
Titre du tableau Actuellement l’interféron pégylé n’a pas d’AMM pour le traitement de l’hépatite B.
- Efficacité
On observe sous lamivudine une disparition de la réplication virale en 4 semaines. Une séroconversion HBe est obtenue à 1 an dans 20% des cas, 38 % à 3 ans. La disparition de l’Ag HBs n’est obtenue que dans 2% des cas. Une amélioration clinico-biologique et histologique est associée à l’effet virologique.
Les facteurs prédictifs de réponse sont identiques à ceux décrits pour l’interféron. - Modalités du traitement
Per os, 100 mg /jour - Limites
Contre-indications et effets indésirables : aucun
Echappement à la lamivudine
Cet échappement est du à l’apparition de mutations (YMDD) entraînant une résistance à la lamivudine. On l’observe respectivement dans 16, 32, 53 et 90 % des cas après 1, 2, 3 et 7 ans de traitement.
Une forte charge virale et une cytolyse importante avant traitement sont associées au développement plus rapide de cette résistance. Cette résistance pourrait être plus sévère chez les patients infectés par un virus mutant pré-C. - Quand arrêter la lamivudine?
En cas d’infection par un virus sauvage, si la séroconversion HBe est obtenue, il faut attendre au moins un an pour arrêter le traitement, à condition que le taux d’ADN sérique reste pendant cette période <103 copies/ml
En cas d’infection par un virus mutant pré-C, on n’arrête pas le traitement, sauf éventuellement en cas de séroconversion HBs.
En cas d’apparition d’une résistance, le traitement doit être arrêté et remplacé par l’Adéfovir.
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En première intention, l’efficacité et les facteurs prédictifs de réponse étant sensiblement identiques pour les deux molécules, les arguments de choix, en l’absence de contre-indication à l’interféron, sont peu nombreux. Les effets indésirables jouent contre l’interféron, la probabilité d’apparition d’une résistance contre la lamivudine. En l’absence de consensus , le choix est donc à discuter au cas par cas. Par contre, en cas de non réponse ou de contre-indication à l’interféron, la lamivudine est la seule possibilité thérapeutique actuelle (patients en attente de transplantation, cirrhose décompensée, patients transplantés ou immunodéprimés…)
- Corticothérapie – interféronL’éventuel effet bénéfique d’une corticothérapie préalable à l’interféron a fait l’objet de plusieurs études dont les résultats sont discordants. Il n’y a donc pas à l’heure actuelle de recommandation en faveur de cette association
- Traitement séquentiel (lamivudine suivie d’interféron ou de l’association interféron-lamivudine). Des résultats intéressants (5 séroconversions HBe sur 11 patients traités) ont été obtenus chez des non répondeurs à l’interféron, mais restent à confirmer en raison du petit nombre de patients étudiés.
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- Efficacité :
Utilisé dans le traitement de l’hépatite B chronique, l’adéfovir permet d’obtenir une diminution de la charge virale de 3 à 4 log. A un an, la réponse, en terme de séroconversion HBe, est identique à celle obtenue avec la lamivudine - Modalités du traitement :
Per os. 10 mg/jour - Limiteso Effets indésirables :
Le risque d’insuffisance rénale et d’hypo-phosphorémie, observés sous traitement par l’adéfovir à des posologies supérieures, semble minime avec la dose utilisée dans le traitement de l’hépatite chronique B.
o Résistances :
Il n’a pas été observé de résistance à l’adéfovir à 3 ans. - Indications :Hépatite chronique B sévère (Métavir F3 ou F’4) après échappement à la lamivudine
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· Diminuer le risque d’apparition des complications
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