Ces quinze dernières années, une augmentation de l’incidence du carcinome hépato- cellulaire (CHC) a été observée dans les pays occidentaux à partir des registres du cancer et de la mortalité par cancer primitif du foie. Les chiffres à retenir pour l’incidence sont de 10 par an et pour 100000 chez l’homme et de 1 à 2 chez la femme.

Une des explications principales de l’augmentation d’incidence du CHC est l’épidémie d’hépatite C. Quand on prolonge la courbe de l’augmentation d’incidence de carcinome hépatocellulaire attribuée au virus C, on obtient une augmentation très importante , de 4 à 5 fois celle observée ces dernières années, qui doit culminer en particulier chez l’homme, à partir des années 2020.

Actuellement en France, la prévalence des anticorps anti-VHC au cours du carcinome hépatocellulaire est de l’ordre de 20% comme le montre une étude récente de l’équipe de Bondy.
Une augmentation de cette prévalence est vraisemblable comme le montrait un poster récent de l’équipe d’Amiens aux Journées Francophones. La prévalence des anticorps anti-VHC au cours du CHC était de 17,5% en 1992-94, 26% en 1995-97.
Enfin, on sait que les patients atteints de CHC sur hépatite C ont une survie plus longue et un caractère moins symptomatique que ceux dont le CHC s’est développé sur cirrhose alcoolique.
Chez les patients atteints d’ hépatite chronique C les facteurs de risque de développement d’un CHC sont :
-          Sexe masculin,
-          un âge  > 50 ans,
-          un cofacteur associé de maladie du foie, l’alcool en particulier
-          et une maladie grave du foie.
Si on étudie le risque de développement de CHC à 4 ans, on observe que, quand un patient a une cause de cirrhose, (virus ou alcool), le risque de CHC est de 12%, lorsqu’il a 2 causes : 23% et 3 causes : 100%. L’importance des cofacteurs est donc a prendre en compte dans la stratégie de dépistage.

Face à cette augmentation d’incidence, y a t’il eu ces 15 dernières années, une amélioration du pronostic ?

Aux Etats Unis

En Europe : médiane de survie
-    1984 – 90  : 3 mois
-    1996-00  : 4,7 mois
 On voit donc qu’en 15 ans, la survie à un an, est passée de 13 à 22%, ce qui est une amélioration significative. En revanche, la durée de survie à 5 ans, n’a pas beaucoup été modifiée. Les chiffres sont à peu près comparables en ce qui concerne les études européennes et une extrême minorité de patients globalement a bénéficié d’un traitement à visée curative.

L’incidence du CHC est de 4 à 6% par an ; seulement la moitié de patients a un petit CHC pouvant bénéficier d’un traitement, et 25% globalement seulement, peuvent bénéficier d’un traitement à visée curative.
Du fait probablement de l’amélioration des performances de l’échographie et de l’acharnement qu’on met à chercher les petites lésions chez les patients atteints de cirrhose en particulier virale, on note cependant dans le temps une augmentation du nombre de petits CHC diagnostiqués. Les deux dernières études montrent que les 2/3 des patients ont un petit CHC et un traitement à visée curative serait possible pour environ un tiers.
Deux équipes, l’une italienne et l’autre chinoise, ont comparé les CHC dépistés, à ceux qui ont été diagnostiqués classiquement et on voit qu’il y a plus de petites tumeurs, plus de malades traités et dans cette étude chinoise, une survie plus longue chez les patients dépistés

Malgré l’absence d’étude randomisée, il y a donc des arguments en faveur du dépistage.
Celui ci est d’ailleurs fait par la quasi totalité des hépato-gastroentérologues ; il a été recommandé pour le virus C dans la conférence de consensus.
La stratégie de ce dépistage reste à définir. En pratique, à l’heure actuelle, on peut dépister
soit dans une étude randomisée notamment celle de Bondy qui consiste à comparer deux modalités de dépistage, 3 mois vs 6 mois à l’échographie, soit en ciblant sur les facteurs de risque maintenant bien connus.

La Société Nationale Française de Gastro-Entérologie a pris l’initiative  d’organiser un thésaurus de bonnes pratiques de cancérologie afin d’établir un référentiel commun à partir des recommandations des différentes sociétés savantes (FFCD, SOR, GERCOR, Conférence de Consensus)

la première étape est d’affirmer la cirrhose. Si le diagnostic de cirrhose n’est pas certain, la biopsie en foie non tumoral doit être faite. Ensuite, trois cas sont possibles :

 - La transplantation est considérée comme le traitement idéal puisqu’elle traite à la fois la cirrhose et le cancer ;  ses indications sont limitées par l’âge, les contre-indications et le délai de plus en plus long. 
- Les résections et les traitements percutanés n’ont pas d’effet validé sur la survie et leurs résultats dans les études rétrospectives étaient globalement comparables. 
- Peuvent être considérés comme inefficaces, en terme de survie (et non pas en terme de réponse tumorale), la chimio-embolisation, l’Interféron, la chimiothérapie et les traitements hormonaux. 
- L'intérêt des dérivés de la somatostatine est à évaluer.

Stratégie thérapeutique : A partir de 2 critères : la cirrhose est elle symptomatique, et le CHC est il de petite ou de grande taille ?

 1^er cas : le patient a des symptômes, il a un gros CHC. Il n’y a pas de traitement autre que symptomatique à envisager pour le CHC. 2^ème cas  : La maladie hépatique est symptomatique (ascite, ictère) et le CHC est de petite taille. Il faut d’abord traiter les complications de la cirrhose , et discuter en particulier l’indication de la transplantation.
3^ème cas : le patient est asymptomatique avec un petit CHC. Le premier traitement à discuter est la transplantation avec éventuellement, en cas de délai prolongé, traitement d’attente qui peut être éventuellement dans certains cas, la chimio- embolisation  ou une résection. Lorsque la transplantation est récusée, les deux traitements à discuter sont la résection et le traitement percutané sachant qu’il n’y a pas de critère de choix, en terme de survie, entre ces deux méthodes et que les critères sont autres, notamment l’opérabilité du patient, son âge, la localisation de la tumeur, etc….
4^ème cas : Chez un malade asymptomatique avec un gros CHC, le plus souvent le traitement sera palliatif. Eventuellement une résection ou dans quelques cas, un traitement percutané peut être envisagé.

Influence d’un traitement par Interféron chez les patients ayant une cirrhose post-hépatitique, sur l’incidence du CHC ?
 ?
Si on s’intéresse uniquement aux études occidentales, en ce qui concerne le virus B, aucune n’est positive et en ce qui concerne le virus de l’hépatite C, sur 10, seulement 4 sont positives. A l’heure actuelle, on ne peut donc pas retenir l’intérêt de l’utilisation de l’Interféron en tant que traitement préventif du CHC en dehors d’un protocole thérapeutique.

Traitements adjuvants après résection ou alcoolisation

Après un traitement à visée curative, c’est à dire après alcoolisation et résection, le taux de récidive extrêmement important pose le problème de l’utilisation éventuelle de traitements adjuvants.
Plusieurs traitements ont fait l’objet d’essais comparatifs randomisés pour la plupart. Ces traitements sont l’administration prolongée d’un rétinoïde  (acide polyprénoique), la chimiothérapie, l’immunothérapie, l’Interféron, la chimiothérapie intra-artérielle ou le lipiocis.
 Ces études, montrent une réduction significative du risque de récidive et méritent d’être approfondies.

Résultats de la transplantation
Le  CHC représente en France 10% des indications de transplantation. L’importante pénurie de greffons risque de s’aggraver, plus ou moins selon les centres (86 décès en liste d’attente en 1999).
L’expérience de 4 groupes français a été présentée récemment avec les chiffres suivants :
- 15% de décès post-opératoire,
- une survie à 5 ans de 50 % ; ce qui est 10 fois plus que la survie théorique de ces mêmes malades s’ils n’avaient pas été transplantés

Résultat des traitements percutanés
La radiofréquence a l’avantage sur l’alcoolisation de ne nécessiter qu’une séance, mais elle mérite d’être mieux évaluée ; on ne dispose que de deux études ayant comparé alcoolisation et radiofréquence (Livraghi, Radiology 1999, Olchewski ASCO 2001) ; la radiofréquene entraînerait plus de réponses complètes (90 vs 80%), moins de récidives (10% vs 35 % à 2 ans) et plus d’ensemencement du trajet de ponction ( 11% vs 0%) ; il n’est donc pas recommandé actuellement de l’utiliser chez les malades en attente de transplantation (Llovet, Hepatology 2001).

- L’incidence du CHC augmente,
- La part du virus de l’hépatite C augmente très probablement,
- Il est raisonnable de faire du dépistage surtout chez les malades qui ont une cirrhose post-hépatitique C, si possible dans un essai.
- Compte tenu de la complexité des décisions thérapeutiques, la prise en charge doit être comme pour la plupart des cancers, multidisciplinaire.
- Le problème de la pénurie des greffons va devoir être géré.
- La prévention de la cirrhose reste essentielle.
- De nombreux essais  restent à faire.