Environ 4 à 8% des partenaires sexuels de sujets porteurs d’anticorps anti-VHC sont eux mêmes porteurs d’anticorps anti-VHC. Cette constatation ne suffit pas pour affirmer l’existence d’une transmission sexuelle du VHC. En effet, l’existence d’une association entre deux paramètres ne signifie pas obligatoirement qu’il existe entre eux un lien de causalité.

Dans cette étude, le VHC est trouvé dans le liquide spermatique, mais à des concentration très faibles, et dans un nombre de cas relativement limité.
Une étude Lyonnaise a mis en évidence le VHC dans le liquide spermatique dans 2 cas sur 40 . Le VHC est présent dans le liquide menstruel ainsi que les sécrétions génitales de la femme. Dans l’hypothèse d’une transmission par voie sexuelle, celle ci devrait donc être beaucoup plus fréquente de la femme vers l’homme  qu’en sens contraire, ce qui n’est pas observé.

On peut donc clairement dire que le risque de  transmission du VHC par voie sexuelle, s’il existe, est infime et ne justifie pas, comme cela est encore conseillé dans les revues diffusées par certaines associations de patients, l'utilisation du préservatifs pour les couples stables. Le préservatif est simplement utile, dans cette situation, en cas de rapport pendant la période menstruelle ou de lésions de l’appareil génital, herpès en particulier.

- Le risque est inférieur à 5 % (probablement surestimé). Il existe uniquement chez les mères virémiques, et est accru en cas de co-infection VIH (de l’ordre de 20%). La transmission a lieu pendant la période de l’accouchement mais l’accouchement par voie naturelle n’est pas contre indiqué
- L’allaitement est possible. L’ARN du VHC présent à des taux très faibles dans environ 10 % des cas dans le lait maternel. Les études épidémiologiques n’ont pas montré d’accroissement du risque de transmission du VHC par l’allaitement.
- Amniocentèse (?). Un travail très récent montre que l’amniocentèse ne semble pas associée à un risque accru de transmission du VHC, ce risque ne pouvant cependant pas être totalement exclu. Il faut donc mettre en balance l’intérêt de l’amniocentèse par rapport au risque éventuel de transmission du VHC.
- Les manœuvres obstétricales, le monitoring invasif peuvent être des causes de contamination).
- La procréation médicale assistée est actuellement possible chez les patientes porteuses du VHC dans le cadre d’un protocole national.
- La possibilité de contamination par « microtransfusion » vient d’être argumentée (Lancet 2000, 356-1572) . Dans les années soixante, des transfusions minimes ont en effet été utilisées chez certains nouveau-nés. La notion d’une transfusion néonatale doit donc être recherchée avant de conclure à une transmission mère-enfant.

La transmission mère-enfant a été étudiée récemment dans un travail portant sur un  grand nombre de mères. (Gibb et al. Lancet 2000, 356,904-7)
441 mères VHC + ARN connu chez 144, avec 54% de positivité

En résumé, le risque de contamination de l’enfant est globalement de moins de 5%. L’enfant doit être surveillé , mais, pour ne pas multiplier les prélèvements sanguins, il est préférable d’attendre l’âge de un an et demi à deux ans, où les anticorps maternels transmis passivement auront disparu, pour réaliser la sérologie, la recherche d’ARN viral et le dosage éventuel des transaminases. En cas de contamination de l’enfant, on estime qu’une guérison spontanée est observée dans un tiers des cas. Si la malade devient chronique, elle est en général peu fibrosante.

A coté du risque de transmission mère-enfant 
- Il faut bien entendu insister sur le risque tératogène lié à l’utilisation de la ribavirine qui justifie une contraception pendant toute la durée du traitement et les 4 à 7 mois qui suivent.
- Une étude récente a montré la possibilité d’une aggravation de la fibrose chez la mère pendant la grossesse (FONTAINE. Lancet 2000.356.1328). Il serait donc souhaitable d’estimer l’importance de la fibrose, et éventuellement de traiter, surtout en cas de fibrose moyenne ou importante, avant la grossesse.

Comme pour la transmission sexuelle, les études de la transmission familiale du VHC doivent tenir compte des possibilités de contamination par un facteur extérieur commun aux membres de la famille. On peut reprendre dans ce sens l’étude japonaise citée plus haut. De même, une étude italienne a mis en cause le partage de seringues de verre et l’utilisation commune de matériel de soin non jetable pour expliquer les infections par le VHC de plusieurs membres d’une même famille. Dans l’ensemble des études, il apparaît que la prévalence des anticorps anti-VHC dans l’entourage familial d’un porteur du VHC n’est pas négligeable chez les sujets de plus de 50 ans, susceptibles d’avoir reçu des soins à une époque, où le matériel à usage unique n’était pas universellement répandu, alors qu’elle est pratiquement nulle chez les sujets plus jeunes.

En résumé, les risques de transmission sexuelle, et celui de transmission mère enfant doivent être considérés avec beaucoup de prudence. Ces modes de contamination sont souvent, dans les études prospectives, incriminés par défaut, en l’absence de facteur de risque majeur (transfusion et toxicomanie) trouvé à l’interrogatoire. Or on sait que ces facteurs de risque peuvent être méconnus (micro- transfusions chez les enfants par exemple), ou dissimulés (toxicomanie).
Actuellement, les modes de transmission de l’hépatite C se sont modifiés. Le risque transfusionnel est d’environ 1/400000 flacons. Sur 5000 contaminations ayant lieu par an en France, au moins 4000 sont dues à la toxicomanie intra- veineuse ou éventuellement nasale. De 1994 à 1997 109 séroconversions ont été constatées chez des donneurs de sang : au moins 22% étaient liés une toxicomanie non reconnue lors de l’interrogatoire. Plus rarement peuvent être incriminés l’utilisation de matériel médical ou non médical (percing, tatouage…) mal stérilisé, ou les accidents d’exposition au sang.

Il est donc capital que tous les facteurs de risque soient recherchés de façon systématique et prospective chez les patients infectés par le VHC. En outre, dans les cas de suspicion de transmission sexuelle par exemple, il est capital de connaître le mode de contamination du cas index. Si dans un couple, le mode de contamination du cas index est inconnu, il est impossible de conclure à une contamination par voie sexuelle du partenaire, puisqu’un mode de contamination inconnu, mais commun aux deux partenaires, ne peut être exclu. 

On peut rassurer les patients qui expriment de façon quasiment systématique leur inquiétude vis à vis du risque de transmission du VHC à leur entourage, et leur conseiller les précautions suivantes: 
- VIE SEXUELLE
Pas de préservatif sauf lésions génitales (herpès), période menstruelle (femme contaminante) ou partenaires multiples
sérologie de dépistage du VHC chez le partenaire en informant qu’il ne sera pas utile de la répéter
 
- ENTOURAGE FAMILIAL
proscrire le partage d’objets de toilette
mettre immédiatement des pansements sur une plaie
pas de risque par le baiser
pas de risque par les ustensiles de cuisine
pas de sérologie VHC dans l ’entourage en dehors des partenaires sexuels, des enfants éventuellement contaminés à la naissance, ou d’un partage d’objets de toilette (rasoir, brosse à dents, coupe ongles…)