L’apparition du SIDA et l’arrivée des patients séropositifs dans les unités de soins ont renforcé la prise de conscience du risque de contamination dans le monde hospitalier.
L’hépatite B, longtemps dénommée « hépatite de l’infirmière » avait déjà sensibilisé le personnel soignant, mais l’irréversibilité de la séroconversion HIV, l’évolution irrémédiable et la connotation particulière de la maladie ont déclenché des réflexes irrationnels.

 
Quatre parties sont abordées au cours de ce Diaporama.
·       Les risques
·       l’accident
·       la prévention
·       la conduite à tenir en cas d’accident

Le risque de transmission du virus dépend de la nature du virus, du type d’accident, et de la nature du liquide biologique en cause.

* VHB = estimation d’une fourchette de risque à partir des données de la littérature : 2 à 10% si patient Ag HBe- ; 10 à 40% si patient Ag HBe+
   VHC = méta-analyse de la littérature (Puro V., Petrosillo N., Ippolito G., Jagger J. Colloque « Infections transmissibles par le sang. Risques professionnels et prévention ». Paris, 8 et 9 juin 1995)
   VIH = méta-analyse des études réalisées (Heptonstall J. Gill N. Occupational transmission of HIV. Unpublished report of the PHLS, Dec. 1995,London, United Kingdom).
** VIH = méta-analyse (Heptonstall J., Gill N.)
*** G.M. Dushelko et coll. Lancet, 1990 ; 336:503-504.
**** V. Wahn et coll. Lancet, 1986 ; 2:694 et Anonymous, Lancet, 1987;2:522.
***** Ces liquides n’ont jamais été impliqués dans des contaminations professionnelles mais peuvent être considérés comme des sources potentielles car ils contiennent le virus et/ou ont été impliqués dans d’autres modes de transmission.
****** Dans ces liquides, le virus est habituellement indétectable ou en concentration trop faible pour entraîner une contamination.

Les données enregistrées au CHU d’Amiens montrent que les expositions aux liquides biologiques représentent environ la moitié des accidents de travail déclarés. Toutes les catégories professionnelles sont concernées.

- elles s’appliquent pour TOUS les patients
- port de gants OBLIGATOIRE pour tout contact avec le sang, les liquides biologiques, le matériel contaminé, les muqueuses et la peau non intacte.
- Lavage de mains simple après ablation des gants
- port de masque et de lunettes si risque de projections ainsi que surblouse si risque de souillures.
- Matériel correctement nettoyé avant réutilisation chez un autre patient, manipulation précautionneuse du linge et du matériel souillé

Ces précautions intègrent les mesures à prendre pour éviter la transmission d’infections nosocomiales croisées tout autant que la protection des soignants.

Pour empêcher les blessures avec les objets PIQUANTS ou TRANCHANTS 
 ·       ne JAMAIS recapuchonner les aiguilles
·       utiliser le matériel de sécurité
utiliser des CONTENEURS adaptés pour l’évacuation des objets piquants et tranchants.

Pour les prises de sang
·       porter une paire de gants spécifiques
·       organiser son plan de travail
·       avoir son conteneur à portée de main
·       se protéger et protéger le patient
Le port de gants n’empêche pas de se piquer mais réduit le volume de sang inoculé lors d’une piqûre et diminue ainsi le risque de contamination.

64% des piqûres évitables par :
le respect des mesures standard
et/ou l’utilisation de matériels de sécurité
Les risques les plus importants sont situés à la base de la pyramide.

mesures standard au bloc opératoire
 - port d’une double paire de gants
- changement de gants toutes les 2 heures ou aux différents temps opératoires
- port d’un tablier imperméable lors des intervention sanglantes
- protection des yeux
 
Lors du travail au bloc opératoire, des précautions sont fortement conseillées, en particulier :
le port d’une double paire de gants est recommandée pour les chirurgiens et les instrumentistes,
Les gants sont changés toutes les deux heures ou différents temps opératoires,
Le port d’un tablier imperméable est recommandé pour les interventions sanglantes.

mesures standard au laboratoire
- porter des lunettes de protection et un masque lors de la manipulation des tubes
- mettre systématiquement des gants pour réceptionner les prélèvements
- ne jamais pipeter à la bouche.
 
 Dans les laboratoires, les mesures précédentes sont complétées par des précautions spécifiques aux tâches qui y sont effectuées :
·       port de lunettes et masque lors des manipulations de tubes (risque d’éclaboussures),
·       port de gants pour réceptionner les prélèvements,
·       ne jamais pipeter à la bouche, ni produits biologiques, ni produits chimiques.

De nombreux protocoles précisent déjà quel est le bon usage des gants.
Le port du gant ne dispense pas du lavage des mains.

En cas d’accident, la conduite à tenir est définie par une affiche qui définit les trois étapes à respecter :
–      les premiers soins,
–      évaluation du risque d’infection par le V.I.H
–      déclaration de l’accident (démarche médicale et administrative) et examens de laboratoire.

- faire les premiers soins,
- demander un avis médical personnalisé

- déclarer l’accident du travail auprès de la DRH
- contacter la médecine du travail

Une fois l’évaluation du risque et les premiers soins assurés, le délai de 48 heures est à respecter impérativement pour déclarer l’accident du travail à la DRH.
 
Cette démarche comprend deux volets :
Une déclaration administrative
pour les agents dépendant de la DRH, sur le formulaire mauve qui est à remplir par l’intéressé et le témoin éventuel et à signer par le responsable avant d’être transmis à la DRH,
Un formulaire « sécurité sociale » pour les personnel soignant(ou fourni par les écoles et instituts pour les élèves et étudiants).
La prise en charge par l’employeur est indispensable pour tout examen de laboratoire. La consultation en médecine du travail permet la rédaction des documents et ordonnances, la prise en charge et le contrôle sanguin immédiat, d’où gain de temps.

Ce Diaporama, qui traite des accidents d’exposition au sang en général, n’indique pas en détail les mesures de suivi envisagées après suspicion de contamination par le VHC.
Nous vous indiquons donc les mesures préconisées par la circulaire DGS/DH/DRT/DSS 9
8/228 du 9 Avril 1998.
 
Si  le risque est important (agir comme si le sujet source était virémique) :
·       ALAT tous les 15 jours pendant 2 mois puis tous les mois pendant les 4 mois suivants,
·       PCR tous les mois pendant 3 mois;
·       Sérologie au 3ème et au 6ème mois.
 
Si le risque est faible :
·       ALAT tous les mois pendant 3 mois,
·       PCR au 3ème et au 6ème mois,
·       Sérologie au 3ème et au 6ème mois/
 
 
La réalisation d’une PCR tous les mois est difficile dans certains centres
Le schéma proposé par la conférence de consensus française en 1997 qui consistait en un dosage des transaminases tous les 15 jours pendant 2 mois puis tous les mois pendant 4 mois, une PCR à 2 mois, et un test sérologique au troisième mois à renouveler au 6ème mois, semblait plus facilement réalisable.
 
Une nouvelle circulaire du 8 décembre 1999 propose une modification du schéma antérieur. Dans ce schéma, la PCR n’est plus utilisée qu’en deuxième intention, en cas d’apparition d’anticorps anti-VHC ou d’élévation de l’activité sérique de l’ALAT.

Pour compléter les informations concernant la contamination par le VHC du personnel soignant, reste à envisager le problème des personnes exposées professionnellement, et porteuses du VHC sans qu’un accident d’exposition aux liquides biologiques ait été déclaré, ou puisse être identifié. En l’absence d’autre facteur de risque, quelles sont les démarches à suivre pour que l’hépatite C soit reconnue comme maladie professionnelle? La réparation des maladies professionnelles dans le régime général et le régime agricole est basée sur les tableaux de maladies professionnelles. Pour les hépatites virales, il s’agit du tableau N°45 pour le régime général et du N°33 pour le régime agricole. Ils viennent d’être récemment modifiés et sont en annexe (annexes 5 et 6). Les modalités de réparation, que ce soit dans le régime général ou dans la fonction publique hospitalière feront l’objet d’une mise au point ultérieure.