Cet exposé concerne uniquement la transfusion des produits sanguins labiles : concentrés de globules rouges (CGR), concentrés plaquettaires (CP) et plasma frais congelé (PFC), et n’aborde donc pas les problèmes liés aux médicaments dérivés du sang.
La transfusion de produits sanguins labiles est une thérapeutique :
·       incontournable  puisque les produits de substitution ne sont pas encore au point. Certains sont en phase III d’expérimentation, mais il n’y a pas actuellement de produit disponible en routine
·       à risque.
Les risques en transfusion sont
·       le risque immunologique qui est de loin, le plus préoccupant, le plus inquiétant au niveau de sa gravité et de sa fréquence.
·       le risque de transmission d’agents infectieux
- viraux
- bactériens: ce risque est également un problème majeur en transfusion, sous-estimé ces dernières années, et qui est revenu à la surface avec les premières données  du réseau d’hémovigilance.
- Le risque de transmission de parasite est devenu rarissime.
- prions: risque théorique.
·       le risque allergique : complication relativement fréquente des transfusions,
·       les surcharges volémiques que l’on observe toujours malgré les précautions sur les débits d’administration et la surveillance chez les patients à risque.
·       l’hémochromatose qui est sous déclarée car on oublie que les polytransfusés peuvent faire une hémochromatose;
·       Incidents relativement rares : réaction du greffon contre l’hôte post-transfusionnelle et purpura post-transfusionnel.

C’est le risque le plus important à l’heure actuelle. Il est lié à la rencontre d’un antigène apporté par la transfusion et d’un anticorps préexistant chez le receveur. Ce risque a été chiffré en 1992 à environ 1 pour 12 000 transfusions. Bien sûr, ces conflits antigène - anticorps ne se manifestent pas toujours par une grande hémolyse intravasculaire, mais ils sont fréquents.
Au niveau national, il y a peu de données disponibles. Au niveau international, une seule étude de grande ampleur réalisée aux Etats Unis et publiée en 90 a répertorié  355 décès survenus au décours de transfusions, et liés à une cause immunologique. Les causes de ces erreurs transfusionnelles ont été analysées:
·       erreur de prélèvement                       8%
·       erreur de laboratoire                        23%
·       erreur de distribution                         6%
·       erreur de malade                            49%
·       risque calculé (urgence)                     8%
·       cause inconnue                                 6%

On voit que la cause la plus fréquente (environ 50%) de ces erreurs transfusionnelles entraînant le décès des patients est une inversion de patients ou de produits. . Ces inversions sont associées à un défaut du contrôle ultime ABO au lit du malade, et c’est toujours une succession d’anomalies qui aboutit  à l’erreur.

En effet, dans la moitié des cas, l’inversion de produits ou  de malades, se produit lors de la mise en place de la transfusion. Pour cette raison, les formations auprès du personnel soignant insistent énormément pour que le contrôle ultime pré-transfusionnel soit effectivement toujours réalisé, même en urgence, et qu’il soit fait au lit du malade et sur un prélèvement veineux prélevé immédiatement avant de poser la transfusion.
La deuxième cause des erreurs se situe au laboratoire. Elles portent très rarement sur les groupages ABO-Rh, mais plutôt sur les sous-groupes (phénotypes) qui sont moins faciles à réaliser et pour lesquels il n’existe pas toujours deux séries de réactifs différents. Les recherches d’agglutinines irrégulières et les épreuves de compatibilité peuvent être délicates à réaliser, surtout lorsque les malades sont porteurs d’autoanticorps qui peuvent masquer des allo-anticorps sous-jacents, ou lorsqu’il y a mélange de plusieurs allo-anticorps.

Un étiquetage correct des tubes,permet d'éviter les problèmes d’identification des prélèvements.

Ces erreurs rares a^peuvent aboutir à la distribution d’un produit sanguin à un malade différent de celui auquel il était normalement destiné.

Il s’agit d’un risque pris volontairement en cas de transfusion en urgence vitale ; le résultat de la recherche d’agglutinines irrégulières n’est pas attendu. On prend le risque que le patient soit déjà allo-immunisé et que par hasard, on mette en présence l’antigène correspondant.

Il a été très médiatisé ces dernières années .
Un risque viral résiduel persiste malgré une sélection médicale des donneurs de plus en plus rigoureuse : interrogatoire, dépistage systématique sur chaque don de sang.
Le dépistage suivants ont été rendus obligatoires en France:
Syphilis                        1947 (risque bactérien)
Ag HBs                         1971
Ac HIV                         1985
ALAT et Ac HBc             1988
Ac VHC                        1990
Ac HTLV1                     1991 en France Métropolitaine mais en 1989 dans les DOM-TOM.

 
Pourquoi persiste-t-il un risque viral malgré  ces tests et l’interrogatoire des donneurs?
·       L’interrogatoire ne permet pas avec certitude d’éliminer tout facteur de risque de contamination virale.
·       Les tests ne sont pas sensibles à 100 %, et un résultat faussement négatif est toujours possible, même si le test est effectué en double et automatisé.
·       Il existe toujours la possibilité d’une erreur au niveau du laboratoire, une erreur de pipettage par l’automate.
·       Surtout, le don de sang peut avoir lieu pendant la phase pré-sérologique, c’est à dire dans la période qui se situe entre le moment où le donneur est contaminé et celui où il exprime son marqueur.  La durée de cette phase varie  selon le virus concerné.
Le risque viral résiduel  (circulaire du 9/4/98) calculé à partir de la prévalence du virus dans la population des donneurs de sang, du seuil de sensibilité des techniques, et du nombre de produits sanguins que l’on fabrique à partir d’un don de sang est estimé à:

·       VHB : 1/180 000 unités transfusées
·       VHC : 1/200 000 unités transfusées
·       VIH : 1/1 000 000 unités transfusées
·       HTLV1 :1/5 000 000 unités transfusées.

Autres virus éventuellement  transmissibles par voie sanguine: les virus  de l’hépatite A et E peuvent exceptionnellement être transmis par transfusion,  du fait de l’existence d’une virémie transitoire.Quelques cas d’hépatite aiguë post-transfusionnelle due à ces virus ont été décrits dans la littérature.
On a beaucoup parlé ces dernières années du virus de l’hépatite G, fréquemment détecté, initialement par PCR, actuellement par test ELISA,  chez les receveurs de produits sanguins labiles. On trouve à peu près 10% de porteurs de ce virus chez les receveurs de produits sanguins, mais aussi chez les donneurs de sang. Pour l’instant, aucune pathologie liée à ce virus n’a été mise en évidence, alors qu’il avait été présenté comme responsable des hépatites, non-A, non-B, non-C. Apparemment, ce virus ne serait pas à l’origine d’hépatites post-transfusionnelles. L’étude REPROLAB, faite en 1995, dans laquelle tous les receveurs de produits labiles à l’hôpital pendant un mois avaient été testés, a trouvé une prévalence du VHG de 16 à 17%, sans aucun signe de pathologie hépatique.
Le PARVO B 19 est un virus non enveloppé, qui se transmet essentiellement par voie respiratoire mais qui peut aussi se transmettre par voie sanguine. La majorité des adultes est protégée par les anticorps acquis lors des maladies infantiles, ce qui fait qu’il y a très peu d’infection à Parvo virus en transfusion,  sauf chez les receveurs qui reçoivent des médicaments dérivés du sang, en particulier les hémophiles chez lesquels on a décrit des crises d’érythroblastopénie aiguës après des transfusions de concentrés  de facteurs VIII ou IX. Cela peut aussi se voir dans les transfusions de produit sanguin labile chez les jeunes enfants.
Le dernier en date est le TTV (ou VTT), qui vient d’être décrit au Japon.
TT sont les initiales du premier patient chez lequel on a retrouvé ce virus non enveloppé, au cours d’une hépatite d’origine indéterminée après une transfusion. On ne sait pas, pour l’instant, s’il y a une pathologie associée à ce VTT. Les premières recherches dans des sérothèques  ont montré qu’on le trouvait assez fréquemment chez les donneurs de sang (12% au Japon), chez les toxicomanes (40%), chez les hémophiles (70%) et chez 46% des patients porteurs de cirrhoses ou d’hépatite chronique. S ’agit-il d’un nouveau virus responsable d’hépatites post-transfusionnelles?
L’Herpès virus 8, découvert en 1994, qui est l’agent du sarcome de Kaposi, a une transmission essentiellement sexuelle, mais peut-être aussi sanguine. Pour l’instant, peu d’études sont disponibles  sur ce sujet et le  risque transfusionnel n’est pas prouvé.
Le CMV et l’EBV sont des virus intra-leucocytaires qui peuvent poser des problèmes chez les immunodéprimés et dont l’infectiosité est très largement diminuée par la déleucocytation des produits labiles.

Ce problème est connu de longue date puisque, il y a 15 ans environ, ont été observées des séries de décès ou de complications infectieuses graves après injection de produits sanguins contaminés par des bactéries. Les bactéries pénètrent dans la poche soit au moment du prélèvement du donneur, soit parce que le donneur est porteur d’une bactériémie transitoire, soit au moment de la préparation. En particulier lorsque l’on utilise des poches de concentrés plaquettaires qui sont poolées, c’est à dire réunies  en une seule poche, et, malgré l’utilisation d’une hotte stérile, on peut très bien avoir passage de quelques germes.
On estime que ce risque est présent dans 1/ 200 000 transfusions. Les données du réseau d’hémovigilance qui a été mis en place depuis 1994 ont montré que c’était un incident relativement fréquent puisque, ces trois dernières années, on a recensé 144 incidents au niveau national qui ont entraîné 12 décès et 34 menaces vitales immédiates. Il est difficile, lors de l’enquête, de retrouver l’origine de la  contamination. Lorsqu’elle est identifiée, il s’agit souvent soit d’une bactériémie transitoire chez le donneur, en particulier de yersinia qui peuvent être présentes en phase post-prandiale dans le sang prélevé, soit de germes saprophytes de la peau que l’on a mal nettoyée au moment du prélèvement, soit des germes commensaux de l’air qui rentrent au moment de la préparation ou de la déleucocytation des produits.

Certaines études expérimentales semblent montrer que, chez la souris, une fraction des produits sanguins, en particulier la couche leuco-plaquettaire, pourrait contenir l’agent de la maladie de Creutzfeld Jacob, ce qui a créé une grande inquiétude dans les milieux transfusionnels;
Pour l’instant, on n’a jamais décrit de maladie de Creutzfeld Jacob secondaire à des transfusions de produits sanguins labiles. Le problème risquerait d’être plus important pour les médicaments dérivés du sang que pour les produits sanguins labiles du fait de l’utilisation de grands pools de plasma pour leur fabrication et du fait aussi que cet agent prion résiste à tous les moyens connus actuels d’inactivation virale (solvants, détergents, pasteurisation, etc.   ).
Des mesures d’exclusion du don chez les personnes à risque ont été prises depuis 1993,  concernant  les personnes ayant reçu de l’hormone de croissance extractive, ayant des antécédents d’intervention neurochirurgicale, ou dont un membre de la famille a eu une maladie neurologique dégénérative. Ces mesures ont été renforcées depuis le 1/4/98 par l’utilisation d’une déleucocytation systématique de tout les PSL, l’agent infectieux se situant plutôt dans la couche leuco-plaquettaire. Il faut cependant rester attentif car, si les études de cohorte n’ont pas prouvé, pour l’instant, la transmission de prions par voie transfusionnelle, quelques cas publiés pourraient laisser penser que cette transmission est possible en particulier pour le nouveau variant du Creutzfeld dont l’épidémiologie semble différente de celle du Creutzfeld Jacob classique.

Ce terme a été inventé en 1993, mais recoupe en partie la notion de sécurité transfusionnelle.
La réglementation reposait sur la loi de 1952. Au cours des années, et surtout après l’affaire du sang contaminé, la réglementation s’est très nettement alourdie et, actuellement,  des textes concernant la transfusion paraissent pratiquement tous les mois. L’affaire du sang contaminé a généré une complète modification de la structure du réseau transfusionnel, la création de l’Agence Française du Sang, une nouvelle loi sur la transfusion sanguine en 1993 et la création de l’hémovigilance.

Le rôle de l’hémovigilance est de recueillir les effets indésirables survenant à tous les niveaux de  la chaîne, depuis le don jusqu’au suivi du receveur.  Cela fait intervenir les établissements de transfusion, les établissements de soin qui transfusent et les médecins qui effectuent les contrôles post-transfusionnels au bout de trois mois.
Il faut évaluer ces incidents, les rattacher éventuellement à une cause précise, les analyser et en prévenir la réapparition, c’est à dire essayer d’améliorer en permanence la sécurité transfusionnelle. L’hémovigilance est un réseau actif et non pas simplement un simple réseau de surveillance.
La fréquence des incidents est connue depuis que le réseau existe. Cette déclaration des accidents et incidents transfusionnels est obligatoire depuis juillet 1994. L’Agence Française du Sang centralise les informations fournies par le réseau. On a donc pu déterminer, depuis Juillet 1994, le nombre d’incidents par produit sanguin labile distribué: 1,15 incidentspour 1000 PSL distribués. Pour l’instant, nous n’avons pas le nombre d’incidents par malade puisqu’on ne connaît pas, à l’heure actuelle, le nombre précis de personnes transfusées en FRANCE, tous les hôpitaux et cliniques n’étant pas équipés d’un fichier des receveurs.

*ITCB: incident transfusionnel par contamination bactérienne

Allergies: plus de  20% des réactions sont de nature allergique.
Les plus fréquentes sont les réactions frisson-fièvre, très banales en transfusion, et parfois  difficiles à expliquer. Dans plus de la moitié des cas, la cause précise n’est pas retrouvée. On dit classiquement que ces réactions sont dues aux anticorps anti-leucoplaquettaires, mais les anticorps anti-HLA ne sont  retrouvés qu’ 1 fois sur 10. Dans 1/3 des cas, ce sont des infections sous-jacentes qui se manifestent au moment de la transfusion : infection pulmonaire, infection urinaire ou septicémie sous-jacente ; le fait de transfuser fait apparaître les signes cliniques. Il ne s’agit pas alors réellement d’un incident lié au produit lui-même, mais plutôt à la pathologie sous-jacente.
Les surcharges volémiques : Malgré les précautions prises (ralentissement du débit de transfusion chez les insuffisants cardiaques, respiratoires, rénaux) on observe toujours des hypertensions, voire des O.A.P, après transfusion.
Les ictères : Il s’agit souvent d’ictères bénins, qui se résolvent d’eux même, mais parfois d’accidents hémolytiques majeurs. En 1997, un accident hémolytique grave par incompatibilité immunologique a été observé chez une malade drépanocytaire homozygote qui avait 4 allo-anticorps. Après guérison,  elle a développé un 5ème allo-anticorps post-transfusionnel.
Les Recherches d’Agglutinines Irrégulière positives : elles correspondent au développement d’un allo-anticorps après transfusion. Leur pourcentage augmente au fur et à mesure des années, simplement parce qu’elles sont actuellement recherchées systématiquement après transfusion, ce qui n’était pas le cas auparavant. Depuis 1996, la recherche d’agglutinines irrégulières (RAI) trois mois après transfusion est une obligation légale. On note de plus en plus d’allo-anticorps dépistés dans les semaines qui suivent les transfusions. Cela permet d’informer le patient, de lui donner une carte de groupe sanguin sur laquelle est mentionnée l’existence de l’anticorps, et de prendre les précautions nécessaires en cas de transfusion ultérieure. Le rôle préventif de cette RAI systématique est donc très important en pratique.
Les incidents transfusionnels par contamination bactérienne du PSL sont rares.  Trois cas ont été décrits respectivement en 1995, 1996 et 1998, avec à chaque fois avec des signes cliniques majeurs (choc septique).
Les hépatites C
En 1995,  9 enquêtes concernant des patients atteints d’hépatite C, transfusés au CHU d’Amiens avant 1990 ont été effectuées. Ces enquêtes sont délicates. Dans un bon nombre de cas, elles sont impossibles du fait du nombre et de l’ancienneté des transfusions, du recueil souvent incomplet  ou mal transcrit des numéros de poche, ou de l’absence de réponse des donneurs à la convocation. Le nombre d’enquêtes menées à bien est donc très faible. Une seule enquête positive a pu être retrouvée au cours des trois dernières années (transfusions de 81-82).
En 1998, 7 hépatites C d’origine tranfusionnelle possibles ont été déclarées, dont 3 associées à une action en justice.Toutes ces enquêtes concernent des transfusions anciennes antérieures à 1990.

Le réseau national d’hémovigilance

En 3 ans  4017 incidents transfusionnels ont été recensés
·       24% allergie
·       20% conflit immunologique
·       8% origine bactériologique
·       4% surcharge volémique
2% des incidents sont liés à des transfusions autologues. Ils sont le plus souvent dues, soit à des contaminations bactériennes au moment du prélèvement, soit à une inversion de produit au moment de la transfusion.
83% des incidents sont de gravité faible, 1% sont suivis de décès.
Pendant cette période, les cas de transmission virale authentifiés par une  séroconversion réelle (observée et dépistée par les analyses pré et post-transfusionnelles systématiquement proposées) ont été au nombre de 3 pour le VIH, 3 pour le VHB et 1 pour le VHC.
Les  accidents liés au système ABO restent relativement fréquents: 72 accidents, dont 42% graves, et 3 ayant entraîné le décès du patient.
Pour les accidents d’ordre bactériologique,  144 cas ont été signalés, dont 12 suivis de décès.