Introduction | Dépistage | Interprétation des résultats | Infections virales chroniques | Les possibilités de traitement | Conclusions
|  | Si l’état de porteur chronique du virus B ou C est diagnostiqué, ce qui est souvent le cas, à l’occasion d’un dépistage systématique chez une personne asymptomatique, l’impact psychologique de ce dépistage est souvent lourd et générateur de nombreuses questions. Pour y répondre, le patient va le plus souvent essayer de trouver des informations auprès de nombreuses sources (entourage, media, internet…..) dont, dans un contexte d’anxiété majeure, il ne retiendra le plus souvent que les aspects les plus dramatiques qui augmentent encore son angoisse. Le médecin généraliste peut à ce stade, par une information objective et claire, dédramatiser la situation, combattre un certain nombre d’idées reçues, et aider le patient à passer de la « catastrophe subie » à une prise en charge active rationnelle.
Les premières questions posées concernent habituellement
o Le risque de transmission à l’entourage
o Le risque de la maladie pour le patient lui-même
o Les possibilités de traitement  Les risques pour l’entourage
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Il s’agit d’un souci majeur des patients, souvent ressenti dès le diagnostic, générateur d’angoisse et de culpabilisation. Le médecin généraliste peut grandement aider le patient par l’information et le dépistage de l’entourage.
| - Dépistage des personnes exposées à un risque de transmission
Les infections chroniques par le VHB ou le VHC sont souvent découvertes de façon fortuite chez des patients asymptomatiques qui peuvent être porteurs de ces virus depuis de nombreuses années, la date de début de la maladie pouvant rarement être précisée de façon formelle. Pendant toute la période où l’infection était méconnue, le patient a été susceptible de transmettre son virus. Il faut donc proposer un dépistage aux personnes ayant été exposées à ce risque.
Le risque découle directement des modes de transmission :
. Par le sang : Il est important pour les deux virus. Dans la vie courant, l’entourage familial peut y être exposé par le biais de l’utilisation commune d’objets susceptibles d’être en contact avec le sang tels que rasoirs, brosses à dents, ustensiles de cuisine ou de bricolage. En cas d’usage de drogues, le partage du matériel d’injection ou de « sniff » représente un risque important.
. Transmission sexuelle : le risque est majeur pour le virus B, beaucoup moins important pour le VHC.
. Transmission mère-enfant périnatale : ce risque est important avec le VHB, beaucoup plus faible pour le VHC. L’évolution chronique est habituelle.
. Il n’y a pas de risque de transmission par le linge ou la vaisselle, sauf si ces objets sont souillés par le sang d’un sujet infecté et mis au contact d’une blessure.
. Il n’y a pas de risque de transmission dans la vie sociale et professionnelle en dehors du cas particulier du personnel de bloc opératoire.
Pour les deux virus, un dépistage est à recommander chez
. Le ou les partenaires sexuels
. L’entourage familial, en particulier les enfants nés de mère porteuse du virus.
. On doit recommander aux usagers de drogue d’avertir du risque d’infection virale les personnes avec qui ils ont pu échanger du matériel d’injection ou de sniff, et de leur conseiller un dépistage.
Pour ne pas augmenter l’angoisse du patient, on peut lui expliquer que ces risques sont relativement faibles pour le VHC, et que, pour le VHB, si un membre de l’entourage a été infecté à l’âge adulte, il a 90% de chances d’avoir guéri spontanément.
- Prévention de la transmission
Quelques mesures simples permettent de limiter considérablement le risque de transmission à l’entourage. Elles ne sont nécessaires que pour les sujets virémiques : une personne ayant des anticorps anti-VHC mais une recherche d’ARN viral négative confirmée n’est pas contagieuse ; par contre, tout porteur de l’Ag HBs l’est potentiellement.
Vaccination
Elle n’existe que pour le VHB et est recommandée à l’entourage familial, au(x) partenaire(s) sexuel(s) des porteurs de virus.
La réalisation d’une sérologie préalable est indispensable pour dépister une éventuelle infection préalable par le VHB.
Son efficacité doit être contrôlée pour avoir la certitude d’une réelle protection.
Elle doit être systématique et associée à une immuno-prophylaxie chez le nouveau né de mère porteuse de l’Ag HBs.
Les mesures suivantes ne sont pas nécessaires vis-à-vis de l’entourage vacciné efficacement des porteurs du VHB, mais gardent toute leur pour l’entourage non vacciné des porteurs du VHB, et pour celui des porteurs du VHC.
Prévention du risque de transmission par le sang
o Dans la vie courante :
- objets de toilette personnels
- en cas de blessure, nettoyage et pansement rapide, port de gants si une personne aide aux soins, trempage des objets souillés par le sang à l’eau de javel pendant 10 minutes
o Pour les usagers de drogue :
- matériel strictement personnel dans sa totalité, et à usage unique
- élimination du matériel dans les récupérateurs
Prévention du risque de transmission sexuelle
VHB : L’utilisation de préservatifs est impérative en cas de rapport sexuel sauf si le partenaire est de façon certaine vacciné efficacement
VHC : pour les couples stables, l’utilisation de préservatifs n’est recommandée qu’en cas de rapports sexuels en période menstruelle, de maladies sexuellement transmissibles susceptible de donner des lésions muqueuses des deux partenaires (herpès par exemple), ou en cas de rapports traumatiques.
Prévention de la transmission mère enfant
Pour le VHB elle repose sur la séro-vaccination néonatale, dont l’efficacité est constante.
Il n’y a pas de mesure propylactique applicable au VHC. Le risque de transmission étant faible (5%) l’infection par le VHC n’est pas une contre-indication à une grossesse. L’allaitement n’est pas déconseillé.
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Les risques liés à la maladie | | |
VHB Histoire naturelle |
Habituellement le patient n’a retenu des informations qu’il a pu consulter que les mots de cirrhose et cancer, dont il se croit obligatoirement atteint ou menacé à court terme, sans compter l’amalgame fréquent fait avec le SIDA. Il est donc important de lui expliquer l’histoire naturelle de la maladie, et la nécessité avant toute décision de faire un « état des lieux » pour le situer dans l’éventail des possibilités évolutives. |
VHC Histoire naturelle |
Toutes les hépatites virales chroniques ne sont pas graves
La majorité des hépatites virales chroniques reste bénigne. Le risque de cirrhose concerne 20% environ des porteurs chroniques de virus. Le carcinome hépato-cellulaire, sauf exception, ne survient que sur cirrhose. |
- Hépatites et SIDA
Cet amalgame fréquent doit être démonté en expliquant au patient que l 'hépatite B, l’hépatite C, et le SIDA sont des maladies différentes, dues à des virus différents. Le seul point commun est la transmission par le sang pour les trois virus, le risque de transmission sexuelle et mère-enfant étant important pour le VIH et le VHB, mineur pour le VHC.
- L’évolution est lente
La gravité des hépatites virales chroniques est uniquement liée à la possibilité chez certains patients de développer une cirrhose. La cirrhose est la conséquence du développement d’une fibrose hépatique dont le rythme de progression est très variable d’un individu à l’autre. On peut considérer la fibrose comme un tissu cicatriciel qui occupe au cours du temps un volume de plus en plus important au sein du foie. Même au stade de cirrhose, cette fibrose n’a d’abord peu ou pas de retentissement sur le fonctionnement du foie. Ce n’est qu’au stade de cirrhose compliquée, encore plus tardif, que les fonctions du foie peuvent être perturbées.
Tous les degrés de gravité sont possibles entre l’hépatite sévère dont le rythme de progression peut conduire à la cirrhose en une quinzaine d’années, et l’état de porteur « inactif » au cours duquel le virus est présent sans causer de lésions hépatiques.
- Activité et fibrose
L’activité de l’hépatite et la fibrose sont deux choses différentes qui doivent être évaluées avant toute décision thérapeutique
L’hépatite est active si elle aboutit à des lésions nécrotiques et inflammatoires du parenchyme hépatique, traduisant la destruction d’hépatocytes infectés qui vont être remplacés par de nouvelles cellules. Certaines de ces nouvelles cellules seront infectées par le virus puis détruites à leur tour. Il s’agit donc en quelque sorte de l’accélération d’un processus normal, puisqu’en l’absence de toute maladie hépatique des cellules hépatiques meurent tous les jours et sont remplacées, qui ne perturbe pas en soi le fonctionnement hépatique.
L’activité de l’hépatite peut être évaluée par plusieurs méthodes
o Le dosage de l’alanine aminotransferase est le plus utilisé. Cette enzyme hépatocytaire est libérée lors de la mort cellulaire. Son activité sérique augmente donc si le nombre de cellules hépatiques détruites augmente
o La biopsie hépatique permet également de quantifier l’activité cotée de 0 à 3 selon le score de Métavir.
o L’Actitest®, méthode biologique non invasive donne la même expression de l’estimation de l’activité (A0 à A3).
Il n’y a pas de parallélisme entre l’activité observée à un moment donné et la gravité de la maladie hépatique, c'est-à-dire le degré de fibrose. Cependant, les phénomènes nécrotico- inflammatoires liés à l’activité peuvent entraîner des phénomènes ischémiques localisés à l’origine de la fibrose, dont l’importance augmente au fil du temps avec leur répétition. A terme, le développement de la fibrose peut conduire à la la cirrhose. En l’absence de toute activité (ALAT normale stable de façon prolongée) on admet que le risque de voir apparaître un jour une cirrhose est très faible et que le traitement n’est pas nécessaire. Chez les patients dont les transaminases sont anormales, de façon importante ou non, permanente ou intermittente, la fibrose se développe à une vitesse sensiblement constante pour un individu, mais très variable d’un individu à l’autre, et indépendante du taux de transaminases . Le risque de cirrhose est d’autant plus faible que le rythme de développement de la fibrose est lent. Le développement de la fibrose constitue la gravité potentielle de l’hépatite chronique à long terme. Il faut donc estimer son importance et sa rapidité de progression pour évaluer le risque de cirrhose. La biopsie hépatique a longtemps été la seule méthode de mise en évidence de la fibrose. Différents tests et scores biologiques sont actuellement utilisables (acide hyaluronique, Fibrotest®…). Des méthodes physiques (Fibroscan®) seront prochainement disponibles.
En cas d’infection par le VHC, ni l’activité, ni la fibrose ne sont liées à la charge virale. Il est donc tout à fait inutile, voire néfaste, de demander l’examen coûteux qu’est la charge virale ou PCR quantitative, qui risque d’inquiéter le patient à la moindre augmentation, ou de le rassurer faussement en cas de diminution.
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© GIP de télémédecine de Picardie - Réseau Hépato-Picardie
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