Fin 1994, 42 foyers, concernant un total de 375 patients ont été décrits. De 1984 à 1993, 10 foyers ont été recensés au Royaume Uni, impliquant des chirurgiens infectés par le VHB porteurs de l’Antigène (Ag) HBe, ainsi que des cas concernant des dentistes, médecins, kinésithérapeutes, travaillant sans gants.
En 1997 une transmission du VHB par un chirurgien Ag HBe négatif a été publiée (NEJM 1997 ; 336 :178-84). D’autres cas concernant des chirurgiens vaccinés sans vérification de la sérologie ont été décrits, ainsi qu’une transmission dans le cadre d’une procédure non invasive (cassure d’ampoule avant injection IM).
Les données du Center for Disease Control and prevention (CDC) indiquent que 7 professionnels de santé impliqués dans des contaminations de patients par le VHB ont été autorisés à pratiquer des procédures invasives sous réserve de modifications de leur pratique : double paire de gants, exclusion des procédures à haut risque. Cinq d’entre eux n’ont plus été à l’origine de nouvelle transmission du VHB. Deux (1 gynéco obstétricien et 1 chirurgien dentiste), ont transmis le VHB à des patients malgré le respect des mesures de prévention. Ces précautions sont donc efficaces, mais de façon incomplète.

Aux USA, on estime que 1% des chirurgiens sont infectés par le VHB (NEJM 1996). En France, 1% des soignants seraient porteurs de l’Ag HBs.

L’évaluation du risque doit tenir compte pour chaque catégorie professionnelle du nombre de personnes effectuant des actes invasifs à risque, et de la prévalence du VHB dans cette catégorie.

En France, 75297 (A) soignants exerceraient des activités à haut risque. On peut estimer chez eux le nombre de patients porteurs de marqueurs des différents virus (AxB) à partir des estimations haute et basse de leur prévalence. Le nombre (D) de porteurs de virus dépend du pourcentage de sujets virémiques (C) chez les porteurs de marqueurs (D=AxBxC). Cette modélisation (GERES 1997) estime entre 30 et 300 le nombre de soignants porteurs du VHB réalisant des procédures à haut risque.

Le taux de transmission par intervention est 10 fois plus élevé avec le VHB qu’avec le VIH.

Les CDC classent les actes invasifs en fonction du risque de survenue d’un AES qui leur est associé.
Définition de l'acte invasif:
Acte chirurgical ou réparation d’une lésion traumatique entraînant un contact avec un tissu, une cavité ou un organe, effectué à l’hôpital dans un bloc opératoire, une salle d’accouchement, un service d’urgence, ou au cabinet médical et dentaire; cathétérisme cardiaque ou vasculaire; accouchement par voie basse ou par césarienne; incision, ablation de tissu oropharyngé
Actes invasifs à haut risque d’AES :
Actes invasifs qui impliquent la palpation digitale d’une aiguille dans une cavité corporelle (par exemple suture à l’aveugle) ou la présence simultanée des doigts du professionnel de santé avec une aiguille ou un instrument tranchant dans un site anatomique ne permettant pas le contrôle visuel. Par exemple :

Cette notion d’intervention à haut risque est à nuancer. En effet, si le risque de transmission virale est plus important lors d’une intervention à haut risque, des cas de transmission du VHB lors d’interventions à faible risque existent. Le rôle joué par le chirurgien infecté durant l’intervention est primordial, le risque de transmission étant plus grand pour un chirurgien opérateur principal que pour un aide opérateur. Ceci a été montré pour le VHB, avec des taux de transmission observés selon le cas de 17% et 3%.

La transmission d'un soignant virémique à un patient a essentiellement lieu à l’occasion d’AES suivis de recontact avec les tissus du patient (20-30% des accidents percutanés). Les chirurgiens sont donc plus concernés que les infirmières.
Chaque spécialité comporte des procédures à risque élevé d’AES. Une intervention prolongée et hémorragique dans une discipline à risque faible peut être associée à un risque d’AES plus élevé qu’une procédure peu hémorragique et de durée courte dans une discipline chirurgicale réputée "à risque". L'utilisation d'objets vulnérants dans une cavité anatomique sans contrôle visuel est à risque élevé d’AES.
Le risque de transmission soignant-soigné est faible pour le VIH et le VHC, et ne devrait pas remettre en cause de manière systématique l’exercice des chirurgiens infectés par ces virus. Le risque pour le VHB est plus important et pose problème quant à l’exercice des soignants en phase de réplication virale. La prévention des AES et le respect des précautions standard restent les meilleurs garants de la prévention de la transmission soignant-soigné. Le respect de l’obligation de vaccination devrait considérablement limiter ce risque.

USA, 1991: Les chirurgiens non vaccinés et sans antécédent d’hépatite B guérie doivent connaître leur sérologie. La pratique des interventions à risque est interdite aux porteurs de l’Ag HBe, sauf avis contraire d’un comité d’experts. Les patients doivent être avertis du risque.
1998 Canada et Italie : mêmes recommandations.
Allemagne et Pays Bas: mêmes recommandations si la virémie est supérieure à 10⁶ eq/ml.  La reprise de l’activité est autorisée après traitement efficace ou guérison.
Angleterre: Le seuil permettant la pratique d’interventions à risque est de 10³ eq/mL
Dans ces pays, le maintien de la rémunération est garanti pendant la restriction d’activité, et la reprise peut avoir lieu après guérison ou si la virémie devient inférieure à la valeur seuil.

Conseil national de l’Ordre 1997:

Tout opérateur devrait connaître son statut sérologique, et se soumettre à la vaccination s’il n’est pas protégé. En cas de  contamination d’un patient, l’activité opératoire doit être suspendue tant que le VHB est en phase réplicative.Il en est de même si la contagiosité est découverte par un examen de principe. L’activité opératoire peut être reprise après guérison.
La vaccination contre le VHB est obligatoire pour les professions de santé depuis 1991, mais seulement 50% du corps médical est vacciné !

Avis du Conseil Supérieur d’Hygiène Publique de France (CSHPF), juin - novembre 2003

Le texte intégral peut être consulté sur le site du CSHPF

Chez les soignants infectés par le VHB dont la charge virale est supérieure à 10⁴ eq/ml et dont l’activité habituelle comporte des gestes à haut risque de transmission, un traitement visant à diminuer et maintenir la charge virale en dessous ce seuil est justifié. Le choix du traitement doit tenir compte
- De l’efficacité, liée à la charge virale initiale et le type de virus (sauvage ou mutant pré-C)
- Des effets indésirables possibles et de leur éventuel retentissement sur la vie quotidienne et professionnelle.

L’interféron pégylé semble préférable en première intention, surtout chez les patients avec des ALT élevés et une « charge virale » modérée. En cas de non réponse ou de contre-indication, on optera pour la lamivudine ou surtout l’adéfovir. Avec ces analogues nucléosidiques si la séroconversion est obtenue et que l’ADN viral est indétectable, l’administration doit être poursuivie au moins 6 mois. En l’absence de séroconversion, ou si la séroconversion s’accompagne de la persistance d’un ADN viral détectable, le traitement doit être poursuivi sous surveillance régulière de la charge virale.

La rechute est très fréquente à l’arrêt des traitements qui doivent donc être poursuivis de façon indéfinie sous surveillance de la charge virale. L’interruption ne peut être envisagée qu’en cas de séroconversion HBs.  L’apparition de résistance est plus fréquente avec la lamuvidine qu’avec l’adéfovir.

Afin de régler une situation difficile concernant l’avenir professionnel d’un soignant porteur de l’Ag HBs, le Médecin Inspecteur Régional de la DRASS de Picardie a constitué en 2005 une commission régionale conforme aux recommandations du CSHPF ; cette initiative efficace ne doit cependant pas faire oublier que notre objectif primordial est de faire respecter la réglementation en vigueur pour la vaccination des professionnels de santé concernant la vaccination contre l’hépatite B.