La fibrose hépatique est la conséquence de toutes les maladies chroniques du foie. Selon l’étiologie de la maladie hépatique, l’évolution de la fibrose vers la cirrhose est plus ou moins rapide. L’évaluation de la fibrose hépatique permet
- soit de prévenir l’installation de la cirrhose par des traitements spécifiques,
- soit lorsque celle-ci est déjà installée, rechercher et traiter les complications hépatiques telles que l’hypertension portale ou le carcinome hépatocellulaire.
Les moyens diagnostiques de la fibrose hépatique ont évolué au cours du temps. La ponction biopsie hépatique a longtemps été le gold standard. Son caractère invasif, sa morbidité et sa mortalité non négligeables, et les erreurs possibles d’évaluation liées à la répartition irrégulière de la fibrose, ont été les principaux arguments pour le développement de méthodes non invasives d’évaluation de la fibrose hépatique. Dans le domaine de l’hépatite chronique C, divers tests biologiques ont été développés parmi lesquels le FIBROTEST® validé également dans d’autres domaines tels que les maladies alcooliques du foie. L’élastométrie impulsionnelle ultrasonore (FIBROSCAN®) est une nouvelle approche d’évaluation de la fibrose hépatique.

 Le résultat exprimé en KPa est une médiane des dix mesures. Les coefficients de variations intra et inter observateurs sont respectivement à 3,2 et 3,3% indiquant une très bonne reproductibilité.
Les taux d’échec de mesures sont d’environ 5,5 à 6% avec comme limites, l’obésité et la présence d’une ascite. Dans cette dernière situation, la pertinence de l’appréciation de la fibrose hépatique n’est plus de mise puisque la cirrhose est a priori déjà installée.

Hépatite C

Elastométrie versus biopsie hépatique
Quatre séries, comparant les résultats de l’élastométrie à ceux de la biopsie hépatique, regroupant 576 patients, ont été publiées La série japonaise rapportée par Saito et al est cependant difficile à comparer car elle utilise une classification histologique différente.

Les médianes d’élasticité hépatique étaient de 4,2 KPa dans l’étude de Sandrin et al pour le score F0, entre 4,5 à 6,25 pour le score F1, entre 5,5 et 7,8 pour F2, entre 8 et 13,7 pour F3,entre 21 et 34 pour F4.

L’utilisation pratique repose surtout sur le choix des seuils pour le diagnostic de la fibrose hépatique

Elastométrie associée à l’estimation biologique de la fibrose versus biopsie hépatique
Une seule étude a évalué le FIBROSCAN®  par rapport au FIBROTEST® et au score APRI. Le FIBROSCAN®  et le FIBROTEST® avaient des valeurs diagnostiques très proches supérieures à celles du score APRI. La meilleure stratégie diagnostique était d’associer FIBROSCAN®  avec le FIBROTEST® permettant d’obtenir les meilleures aires sur la courbe ROC pour chaque stade de fibrose. Les auteurs de ce travail préconisaient une stratégie du diagnostic de la fibrose dans le domaine du VHC associant dans un premier les deux techniques non invasives, la biopsie hépatique n’étant indiquée qu’en cas de discordance entre les résulats obtenus par ces deux méthodes.

Coinfections VIH-VHC
Une étude multicentrique s’est intéressée aux co-infections VHC et VIH. 72 patients ont bénéficié en même temps d’une ponction biopsie hépatique et d’un FIBROSCAN® . Les aires sous la courbe ROC étaient de 0,72 pour le diagnostic de la fibrose F2 et de 0,97 pour la fibrose F4. Le cut off retenu pour les diagnostics de la cirrhose était de 11,8 KPa. Cette étude a par ailleurs montré la supériorité du FIBROSCAN®  sur le rapport ASAT/ALAT et le score APRI. (De Ledinghen et al, Gastroenterol Clin Biol 2005)

Hépatite B
Marcellin et al ont étudié 170 patients atteints d’hépatite B chronique ayant bénéficié d’une biopsie hépatique et d’une évaluation de la fibrose par élastométrie. Les aires sous la courbe ROC étaient respectivement à 0,81 (0,74-0,86) pour la fibrose F2, 0,92 (0,86-0,95) pour F3 et 0,90 (0,81-0,91) pour F4. Les performances diagnostiques semblaient donc équivalentes à celles observées pour le VHC.

L’ensemble des résultats dans le domaine des hépatites virales chroniques montre que l’élastométrie hépatique est aujourd’hui performante pour le diagnostic non invasif de la fibrose liée aux maladies virales.

Le deuxième domaine d’application immédiate de l’élastométrie hépatique est le diagnostic non invasif et instantané de la cirrhose, quelle que soit son étiologie
 Deux séries de patients atteints de maladies hépatiques d’étiologies diverses ont proposé des seuils de 14,6 à 17,6 KPa pour le diagnostic de la cirrhose avec des sensibilités de 73 à 77% et une valeur prédictive positive de 70 à 91%.

L’étude de Fouchez et al doit être interprétée avec quelques réserves, les auteurs ayant inclus dans le groupe cirrhose (n=95), 49 patients ayant une fibrose évaluée à F3. Le seuil de 14,6 KPa proposé par Ganne et al est à rapprocher des chiffres proposés par les deux séries ayant inclus spécifiquement des hépatites C chroniques. Ces données montrent que le diagnostic de cirrhose quelle que soit son étiologie apparaît fiable par cette technique lorsque l’élasticité mesurée est supérieure à 12 -14 KPa.
Peu de données sont actuellement disponibles concernant la relation entre l’élasticité hépatique chez le patient cirrhotique et le risque de complications de la cirrhose. Fouchez et al ont proposé avec des valeurs prédictives négatives supérieures à 90% et des seuils à 27,5 ; 37,5 ; 49,1 ; 53,7 et 62,7 KPa respectivement pour affirmer la présence de varices oesophagiennes de grade 2 ou 3, d’une cirrhose Child B et C, d’un antécédent d’ascite, d’un hépatocarcinome et d’un antécédent de rupture de varices oesophagiennes. Ces données souffrent cependant d’une population hétérogène ayant inclus des patients F3 sur le plan histologique.

Kasémi et al ont étudié par réalisation simultanée d’une mesure de la fibrose hépatique par élastométrie, et d’une endoscopie oesophagienne, la valeur prédictive de l’élastométrie hépatique pour la présence de varices oesophagiennes chez 140 patients atteints de cirrhose histologiquement prouvée.  Chez 99% des patients indemnes de varices oesophagiennes de grade 2 à 3 ou de varices cardio-tubérositaires, le résultat de l’élastométrie était inférieur à 20 KPa.  L’endoscopie pourrait, selon ces résultats, être évitée dans 50% des cas.

Prédiction de la présence de varices oesophagiennes par le FIBROSCAN®

140 patients avec cirrhose prouvée histologiquement (89 hommes, 55±13 ans)
FOGD                                       n          KPa                 AUROC
Pas de VO                                81        16±9                     -
VO grade I                               27        35±17                 0,88
VO grade II, III ou VCT            32         48±21                 0,87
 
En dessous de 20 KPa, pas de VO de grade 2 à 3 ou devarice cardio-tubérositaire (VCT)  (VPP 32%, VPN 99%)
           
Kazemi et al. Gastroenterol Clin Biol 2005

Melin et al ont étudié 245 patients vus en centre de cure ambulatoire ou en service d’alcoologie pour sevrage. Les patients bénéficiaient systématiquement d’un FIBROSCAN®  et une ponction biopsie hépatique était proposée si l’élasticité était ³ 13 KPa (41 patients, dont 34 ont accepté la biopsie). Il existait une cirrhose histologique (F4) dans 33 cas 34 cas, et dans un cas, une fibrose F3. 
Dépistage de la cirrhose alcoolique en milieu alcoologique
245 patients (71% hommes, 45±11 ans), vus en CCAA ou en Service d’Alcoologie pour sevrage
FIBROSCAN® , PBH si FS> 13KPa
Résultats:      35 patients      2,3 à 3,9 KPa
                   122 patients        4 à 6,9 KPa
                     21 patients        7 à 9,9 KPa
                       8 patients        1 à 12,9 KPa
                      41 patients      > 13 KPa, 34 PBH, 33 F4, 1 F3
Mais: absence de vérification histologique systématique
Melin et al. Gastroenterol Clin Biol 2005

Corpechot et all ont rapporté leur expérience du FIBROSCAN®  chez 51 patients ayant une cirrhose biliaire primitive, et 21 une cholangite sclérosante primitive. Tous ont bénéficié d’une PBH et d’un FIBROSCAN® .
51 patients CBP et 21 CSP
PBH et FS
    Stades                  n                AUROC          Cut off
    F0-F1                  38                  -                      -
    F2                       18               0,88                 6,9
    F3                       11               0,91                 9,8
    F4                        3                0,99                 18,5 KPa
Corpechot et al. Gastroenterol Clin Biol 2005;29: 906


Les aires sous la courbe ROC étaient respectivement de 0,88, 0,91 et 0,99 pour les fibroses F2, F3 et F4. Les cut off préconisés pour les diagnostics des fibroses F2 et F3 étaient respectivement à 6,9 et 9,8, très proches de ceux proposés dans les études spécifiques aux maladies virales

Chez l’enfant, l’élastométrie hépatique peut s’appliquer à l’étude des maladies hépatiques  pathologies communes à l’enfant et l’adulte (hépatites auto-immunes, hépatologies virales B et C), ou plus spécifiquement pédiatriques, comme la mucoviscidose.
Dans l’étude de Lamireau et al, la valeur diagnostique du FIBROSCAN®  était comparable au FIBROTEST® sous réserve du faible nombre de patients, et du caractère hétérogène de l’échantillon étudié.
 
37 enfants (4 mois, 20 ans): FIBROSCAN®  + PBH
5 HAI
6 atrésies voies biliaires
6 mucoviscidoses
8 maladies de wilson
12 autres
Corrélation r
FIBROSCAN®  avec Métavir            r = 0,676
Fibrotest avec Métavir                      r = 0,478
Réserves: population hétérogène, sonde non adaptée à la pédiatrie
Lamireau et al. Gastroenterol Clin Biol 2005
 
 
 
104 enfants 10,7 ans âge médian [1 mois-20 ans]:
 
Résultats : succès mesure 100%
                           AUROC (FS)      AUROC (FT)
n       F0F1    8            -                      -
n       F2       4          0,91                 0,87
n       F3       6             -                      -
n       F4       7          0,88                 0,84
 

L’élastométrie impulsionnelle ultrasonore représente une nouvelle étape dans le développement de tests diagnostiques non invasifs de la fibrose hépatique. Avec un résultat instantané, une technique indolore non invasive, renouvelable et un apprentissage facile, l’élastométrie hépatique trouve dès aujourd’hui une application en hépatologie. En réponse à la question du diagnostic de la fibrose hépatique, l’hépatologue répondait avant-hier à son patient : « a bientôt pour votre biopsie hépatique au cours d’une courte hospitalisation ». Hier, il répondait « voici l’ordonnance pour une évaluation par la prise de sang et à la prochaine consultation ». Dès aujourd’hui, il peut répondre : « venez, allongez-vous, je vais vous le dire tout de suite «. Tout comme le pneumologue ou le cardiologue, l’hépatologue possède aujourd’hui sont stéthoscope hépatologique. Les applications immédiates sont le domaine de la virologie, le diagnostic non invasif de la cirrhose quelle que soit son étiologie et probablement les maladies cholestatiques.
Quelques réserves sont cependant à souligner. L’obésité représente une limite technique tant par l’épaisseur de la paroi à traverser que par les difficultés à trouver l’espace intercostal. De nouvelles sondes sont en cours de développement du moins pour l’obésité moyenne. Par ailleurs, cette technique ne répond actuellement qu’à une seule question, celle de la fibrose. Elle ne donne pas d’information sur l’activité nécrotico-inflammatoire comme la biopsie hépatique ou le FIBROTEST-ACTITEST®. Il reste beaucoup de domaines à explorer tels que des analyses stratégiques de coûts/bénéfices entre différentes techniques d’évaluation non invasive de la fibrose hépatique. Tous les autres domaines de maladies chroniques du foie telles que la consommation chronique d’alcool, l’hémochromatose ou encore les hépatites médicamenteuses, entre autres, doivent bénéficier de l’évaluation et de l’apport de cette technique pour le diagnostic de la fibrose.