Prise en charge du SHR

Qu'est ce que le syndrome hépato-rénal (SHR)? | Les facteurs précipitants du SHR | Prise en charge du SHR | Prévention du SHR | Conclusions

La survenue d’un SHR nécessite

Une maladie hépatique grave avec hypertension portale et ascite, entraînant des modifications hémodynamiques
Une aggravation de ces désordres hémodynamiques, le plus souvent à l’occasion d’une aggravation de la maladie hépatique, ou de la survenue d’un évènement déclenchant.

Le seul traitement radical, s’adressant à la maladie causale, est la transplantation hépatique. Dans le SHR de type 1, la durée de survie est habituellement trop brève pour que la transplantation puisse être envisagée. En outre, la mortalité est élevée, et ce traitement est rarement réalisable du fait de la pénurie de greffons. D’autres méthodes thérapeutiques sont donc nécessaires.
Le traitement curatif a pour but d’améliorer la fonction rénale (créatinine < 130 µmol/l), et la survie (gain envisageable de 2 à 3 mois). La tolérance du traitement doit être bonne chez ces patients fragiles.

Traitement curatif: les différentes méthodes

De nombreuses méthodes ont été essayées. Peu ont fait la preuve de leur efficacité
(Moreau. J Gastroenterol Hepatol 2002;17:739)

Traitement non pharmacologiques

Traitement

Shunt chirurgical
Shunt « Le Veen »
Shunt « TIPS »
Hémodialyse
Hémofiltration
Système « MARS »

Efficacité

Inefficace
Inefficace
Non établie
Inefficace
Non établie
Non établie

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Traitements pharmacologiques

Traitement

Vasoconstricteurs
N-acétyl-cystéine
« Anti-endothéline »
Dopamine
Prostaglandine
Octréotide

Efficacité

Etablie
Non établie
Non établie
Inefficace
Inefficace
Inefficace

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Le traitement vasoconstricteur

Mécanismes d'action

Le but du traitement vasoconstricteur est d’inverser les anomalies hémodynamiques responsables de l’hypoperfusion rénale.

Modalités

Plusieurs molécules ont été utilisées :
Analogues de la vasopressine : terlipressine
Agonistes des alpha1 adrénorécepteurs : midodrine, noradrénaline

Terlipressine

Amélioration de la survie des patients atteints de SHR traités par la terlipressine

	Non traités* (N=56)	Traités** (N=99)
15 jours	40%	60%
30 jours	25%	40%
60 jours	20%	30%

La survie est liée à la réponse rénale au traitement. Elle est nulle à 1 mois en l’absence de réponse rénale

Doses utilisées

*Autorités françaises de Santé, 2004. **J Hepatol 2000;33:43.
France*	- 1 mg/6 h ou 8 h pendant 10 jours - Stop à J3 si échec.
Espagne**	- 0,5-2 mg/4 h pendant 15 jours ou créatinine < 133 µmol/L. - Ajustements (de 0,5 à 1 mg/4 h puis de 1 à 2 mg/4 h) par paliers de 3 jours si la créatinine ne baisse pas de 88 µmol/L.

Association à l’albumine

**Terlipressine plus albumine 20% dans le traitement du SHR**
*J Hepatol 2000;33:43. Gastroenterology 2002;122:923. Hepatology 2002;36:941.*
*J Gastroenterol Hepatol 2003;18:152. *Randomisée*
Premier auteur	Nombre de patients	Réponse rénale	Accidents ischémiques
Uriz	9	78%	0%
Moreau	99	58%	15%
Ortega	21	25-77%	<10%
Solanki*	12	75%	25%

Agonistes des alpha1 adrénorecepteurs

Résultats

Hepatology 1999;29:1690. Ibidem 2002;36:374. Ibidem 2004;40:55.
Premier auteur	Nombre de patients	Traitement utilisé	Réponse rénale	Effets ischémiques
Angeli	5	Midodrine	100%	0%
Wong	14	+ Octreotide + Albumin
Duvoux	12	Noradrenaline + Albumin + Furosemide	83%	8%

Schémas thérapeutiques

alpha 1 agonistes pour le SHR
	Angeli	Wong	Duvoux
Agoniste (dose)	Midodrine. po (7,5-12,5 mg/jour)	Midodrine. po (2,5 mg/jour)	Noradrénaline. iv (0,5-3 mg/h)
Autres (dose)	Octréotide (100-200 µg sc, 3 fois/j)	Octréotide (25 µg iv bolus puis 25 µg/h)	Furosémide (120 mg iv bolus, si nécessaire)
Albumine Durée	20-40 g/jour 20 jours	50 g/jour 14 jours	22 g/jour 10 jours

Les recommandations actuelles

Conférence de consensus française (Conférence de consensus hypertension portale 2003. Gastroenterol Clin Biol 2004;28:B318)
Pour le traitement du SHR de type 1, le jury fait la recommandation suivante : « la terlipressine en bolus intra-veineux (1mg, 2 à 4 fois/jour) associée à une expansion volémique par albumine 20% (1 g/kg le 1er jour, puis 20 à 40 g/jour pendant 5 à 15 jours) permet une amélioration de la fonction rénale et semble améliorer la survie. La noradrénaline semble prometteuse mais l’intérêt de son utilisation doit être confirmé. »
L’avis des Autorités de santé
La terlipressine a reçu l’autorisation de mise sur le marché des Autorités de santé dans le traitement de l’insuffisance rénale aiguë qui caractérise le SHR de type 1. La dose recommandée est de 1 mg intraveineux bolus toutes les 6 à 8 heures pendant 10 jours.
L’objectif est d’obtenir une concentration sérique < 130 µmol/L soit une diminution d’au moins 30% de la concentration sérique de créatinine par rapport à la valeur mesurée au moment du diagnostic de SHR. Il est également recommandé de stopper le traitement en cas de non réponse après trois jours de traitement.

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