Le mécanisme le plus probable de l’infection spontanée du liquide d’ascite chez le cirrhotique est une translocation bactérienne à travers la paroi intestinale vers les canaux et ganglions lymphatiques, puis dans le courant sanguin avec colonisation secondaire de l’ascite. D’autres portes d’entrée (urinaire, pulmonaire…) sont possibles.

Ils sont inconstants. Leur absence de doit pas faire écarter le diagnostic.

Cytologie

Le diagnostic d’ILA repose sur l’examen du liquide d’ascite. La paracentèse doit donc être effectuée en urgence au moindre doute. Le diagnostic d’ILA est posé si le nombre de polynucléaires/mm³ est > 250(Runyon  Arch Intern Med 1986 et Gastroenterology 1988).

Les examens bactériologiques donnent des résultats inconstants :
La présence de bactéries à l’examen direct n’est constatée que dans 10% des cas.
Les cultures en milieu liquide sont positives dans 50 à 70 % cas
Les hémocultures sont positives dans 50% des cas

Bandelette réactive Multistix 8 SG®

Une étude multicentrique française a comparé sur 2123 prélèvements d’ascite les résultats de l’étude cytologique et bactériologique, à la lecture de 2 bandelettes Multistix 8 SG® à 2 minutes en double insu (Nousbaum et al. AFEF et EASL  2005).
La lecture de la bandelette à 2 min. était considérée positive pour 2+ soit 125 leucocytes/mm³

Sur les 2123 prélèvements, 117 ascites contenaient plus de 250 PNN/mm3, et
56 cultures d’ascite étaient positives. Globalement, la sensibilité de la bandelette est médiocre. Par contre sa spécificité et sa valeur prédictive négative sont bonnes. Des résultats analogues ont été fournis par d’autres études.

L’utilisation des bandelettes urinaires peut apporter une aide au diagnostic en urgence de l’ILA, du fait de sa bonne spécificité, mais le « gold standard » diagnostique reste le nombre de polynucléaires supérieur à 250 /mm³
Cette étude montre que la prévalence de l’ILA chez les patients hospitalisés (9%) est nettement supérieure à celle observée chez les patients bénéficiant d’une ponction d’ascite ambulatoire :1,33% globalement, 0,57% chez les patients asymptomatiques (As*). Cette faible prévalence de l’ILA dans ce groupe de patients est également rapportée dans d’autres études.

Les conclusions pratiques de cette constatation sont :
·          Ces patients ambulatoires asymptomatiques définis par les critères ci dessous, sont a priori à faible risque de SHR (Jeffries et al. AJG 1999 et Romney et al. GCB 2005):
1 - Patients ambulatoires non admis en urgence
2 - Absence d’hémorragie digestive dans les 15 jours
3 - Absence de prise d’antibiotiques en dehors de norfloxacine
4 - Absence de fièvre et d’hypothermie
5 - Absence de frissons
6 - Absence de douleurs abdominales évoquant ILA
7 - Absence d’hypotension  artérielle marquée (<80mm Hg)
8 - Absence d’encéphalopathie hépatique (EH) ou d’aggravation EH préexistante
9 - Absence d’insuffisance rénale aigue

Facteurs pronostiques de l’ILA

o        Score de Child- Pugh
o        Encéphalopathie hépatique
o        Créatinémie, urée sanguine
o        TP, bilirubinémie
o        Protides ascite <10 ou 7,5g/l
Sort 1999  NEJM ; Llovet  1993 AJG; Wang 1991 GY;Tito Hepatology 1986; de Boxeida J Clin Gy 1996


Résultats des différents traitements antibiotiques

Effets de l’albumine

L’albumine ne modifie pas le taux de guérison de l’infection, mais limite de façon significative son retentissement rénal, et la mortalité immédiate et à 3 mois(Sort N Engl J Med 1999;341:403-409).

L’albumine agit en augmentant la volémie et en améliorant la fonction cardiaque par augmentation de la précharge. L’effet de l’albumine a été démontré supérieur à celui de la l’hydroxyethylamidon  (ELOHES®)  dans cette indication.
(Fernandez et al. Hepatology 2005;42:627-34)

Antibioprophylaxie


                  - Résultats

                 - Risques de l'antibioprophylaxie   
    
Le risque d’émergence de BGN multi résistants, d’entérocoques et de staphylocoques méthi-R dépend de -         La durée de l’antibioprophylaxie
-         L'écologie bactérienne régionale et de l’institution
-         L'immunosuppression (corticoïdes, cancer)

Campillo B et al. Epidemiol Infect 2001;127:443-50
Cereto F et al. Eur J Gastroenterol Hepatol 2002;14:81-3

                  - Indications

Protides ascite < 10 g/L
- norfloxacine 400 mg/j ou cotrimoxazole 800mg/j 5j/7
- Pendant la durée d’hospitalisation (soins aigus)
- A discuter pour des durées prolongées en fonction du risque individuel, du projet thérapeutique et de l’écologie bactérienne environnementale
- Coût efficace
Das et al. Am J Gastroenterol 1998     
Inadomi J et al. Gastroenterology 1997

Hémorragie digestive
– Prélèvement d’ascite avant toute antibiothérapie
– Norfloxacine : 400 mg x 2 /jour pendant une durée minimale de 7 jours
Conférence de consensus hypertension portale 2003
       
Prophylaxie secondaire
– Norfloxacine : 400 mg/jour en continu
– Coût efficace
Younossi Z et al. J Hepatol  1997 
Inadomi J et al. Gastroenterology 1997
Conférence de consensus hypertension portale 2003
 
Pas d’antécédents d’ILA et protides > 10g/l:
Pas d’indication à l’antibioprophylaxie



Autres méthodes prophylactiques

                 - Norfloxacine et prokinétiques

                 - Propranolol et risque d’ILA 
- Chez le rat ascitique le propranolol

Diminue
            La translocation bactérienne
            La pullulation bactérienne                    
Augmente la rapidité du transit intestinal 
Perez –Paremo et al. Hepatology 2000

- Chez l’homme le propranolol diminue le risque de survenue d’ascite , de SHR  et  d’ILA chez les répondeurs  hémodynamiques
Abraldes et al. Hepatology 2003