Plusieurs catégories de mesures sont à mettre en place dans les suites d’une exposition au sang ou aux liquides biologiques.
Les mesures « médicales », destinées à limiter les risques de contamination, et les risques de maladie au cas ou une infection est à craindre, ou à dépister la survenue d’une maladie dans les suites de l’accident, sont communes à tous les AES, que la personne exposée fasse ou non partie du personnel soignant. Le risque infectieux lié à une exposition sexuelle est également concerné par ces mesures.
Dans le cadre des accidents de travail (pour le personnel soignant, mais également pour d’autres professions exposées) d’autres mesures, plus « administratives », sont tout aussi essentielles, pour que la maladie, si elle survient, puisse éventuellement être reconnue comme maladie professionnelle.
|  | - Nettoyage de la plaie ou de la zone de projection muqueuse
· Plaie : nettoyage à l’eau et au savon, rinçage puis trempage dans l’eau de javel diluée au 1/10ème, ou à l’alcool, ou à la povidone iodée pendant 10 minutes
· Projection muqueuse : rinçage abondant à l’eau ou au sérum physiologique pendant 10 minutes - Sérologie VIH, VHC et VHB chez la victime
Ces test sérologiques permettent
-parfois de dépister une éventuelle infection méconnue par le VIH, le VHB ou le VHC, préalable à l’accident
-de vérifier que les anticorps anti-VHB acquis après vaccination sont à un taux suffisant pour assurer une protection efficace.
-de prouver, s’ils sont négatifs, l’absence d’infection préalable au test. Si une infection survient à la suite de l’AES, elle pourra lui être reliée de façon indubitable, ce qui constitue un argument très lourd pour la reconnaissance de la maladie professionnelle. - Evaluation du risque de contamination
L’évaluation du risque infectieux est faite en fonction
- du type de blessure
- du statut sérologique du patient source, s’il est connu, c'est-à-dire si le patient source peut être identifié, et s’il accepte d’effectuer les tests sérologiques de dépistage qui doivent lui être systématiquement proposés.
Cette évaluation du risque infectieux permet de juger, en cas de risque de contamination par le VIH, de l’intérêt d’un traitement prophylactique anti-VIH. Si le risque le justifie, ce traitement doit être proposé à la victime de l’AES, et, après obtention de son accord, débuté dans les 4 heures suivant l’accident.
Il n’y a pas d’indication à un traitement prophylactique en cas de risque de contamination par le VHC.
L’intérêt des immunoglobulines spécifiques chez un soignant non porteur d’Ac anti HBs exposé au VHB est à discuter
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- Déclaration de l’accident de travail Une déclaration d’accident de travail doit être faite auprès de la sécurité sociale, mentionnant le risque d’infection par VIH, VHB, VHC, avec mise en soins pendant 180 jours.
Pour les agents en dépendant une déclaration administrative doit être faite auprès de la Direction des Ressources Humaines
Ces déclarations doivent être faites dans les 48 heures qui suivent l’AES - Schéma récapitulatif des mesures à prendre après AES
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 Schéma récapitulatif des mesures à prendre après AES
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Taille : 110 ko - Dernières modifications : 14/10/2006 | |
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| | · Si le type d’accident (projection sur peau saine par exemple) n’est pas associé à une risque de transmission virale, ou si le patient source est connu et indemne de façon certaine de toute infection par le VIH, VHB ou VHC, il n’y a pas nécessité de suivi.
· S’il existe
Un risque non significatif mais non totalement exclu d’infection par le VIH , trop faible pour justifier un traitement prophylactique
Un risque d’infection par le VHB ( chez un soignant n’ayant pas d’anticorps anti-HBs) ou le VHC, le patient source étant soit connu comme porteur d’un de ces virus, soit inconnu,
un suivi est nécessaire en médecine du travail pour dépister une transmission virale dans les semaines qui suivent l’AES (contrôle sérologique, PCR, transaminases...) dont la nature dépendra du ou des virus incriminé(s).
·En cas de risque important d’infection par le VIH, un traitement prophylactique est à proposer immédiatement, et à débuter dans les 4 heures qui suivent l’accident Surveillance après exposition au VHC | | |
En cas de risque important, ou si le patient source est virémique
- ALAT tous les 15 jours pendant 2 mois puis tous les mois pendant 4 mois
- PCR
o 1 mois après l’AES
o ou si élévation de l’ALAT ou apparition d’anticorps anti-VHC
- Sérologie au 3ème et au 6ème mois
En cas de risque faible
- ALAT tous les mois pendant 3mois
- PCR
o 1 mois après l’AES
o ou si élévation de l’ALAT ou apparition d’anticorps anti-VHC
- Sérologie au 3ème et au 6ème mois
L’apparition d’un épisode cytolytique doit faire craindre l’apparition d’une hépatite aiguë due à une infection par le VHC. L’hépatite aiguë, anictérique le plus souvent (84% des cas), peut apparaître entre 2 et 12 semaines après la contamination. Le diagnostic peut être fait par la recherche de l’ARN viral par PCR qui se positive 7 à 21 jours après la contamination. L’hépatite aiguë C guérit spontanément dans 4 à 44% des cas selon les études, les facteurs favorables à cette guérison étant le sexe féminin et le caractère symptomatique de l’hépatite (ictère).
Il n’y a pas d’indication à un traitement prophylactique. Si une infection par le VHC est dépistée au cours de la surveillance le traitement est à discute.
Voir Hépatites aiguës virales C Dr E Nguyen-Khac, Bulletin n° 13 Surveillance après exposition au VHB | | |
L’exposition accidentelle à une infection par le VHB est habituellement sans risque chez le personnel soignant du fait de la vaccination obligatoire. A l’occasion d’un AES il peut arriver que les tests sérologiques effectués chez la victime mettent en évidence:
| - Une absence d’immunité : non réponse au vaccin (absence d’anticorps anti-HBs)Pour affirmer l’absence d’immunité, il faut que le délai entre la vaccination et la sérologie soit supérieur à 2 mois compte tenu du délai d’apparition des anticorps.
Il faut également s’assurer que l’absence d’anticorps n’est pas due à une infection chronique par le VHB méconnue par le recherche de l’Ag HBs (cf paragraphe suivant)
En l’absence d’Ag HBs, deux situations sont possibles selon que l’AES expose ou non à une risque d’infection par le VHB
· Risque d’infection par le VHB : : L’intérêt des immunoglobulines spécifiques est à discuter
· Absence de risque d’infection par le VHB, ou risque non suivi d’infection par le VHB : conduite à tenir chez les non répondeurs à la vaccination
Voir Vaccin anti-VHB : Modalités pratiques et rapport efficacité/ effets secondaires. Pr Paul Calès. CHU Angers, bulletin n°12
La non réponse à la vaccination est définie par la présence d’anticorps à un taux inférieur à 10mUI/ml après administration d’un schéma vaccinal complet.
Les vaccins actuels ont un taux excellent de séroconversion
o chez enfant et adolescent: > 95%
o chez adulte < 40 ans:> 90%
o Après 40 ans: < 90%
o A 60 ans: 75% de répondeurs
La non réponse à la vaccination est favorisée par les facteurs suivants :
o Âge +++
o Autres déterminants liés au vaccin: dose, calendrier, site(fesse)
o Tabagisme
o Obésité
o VIH
o Sexe masculin
o Maladie chronique
La durée de la réponse est liée au taux d’anticorps atteint en post-vaccinal.
Entre 30 et 60% des adultes ont taux > seuil 10 ans après la vaccination.
Après diminution du taux d’anticorps en dessous du seuil de protection, la mémoire immunitaire semble atténuer la sévérité de l’hépatite (pas de formes symptomatiques ou compliquées) sans toutefois obligatoirement protéger contre une infection, le plus souvent asymptomatique.
Conduite à tenir : Nouvelle série de 3 injections vaccinales. On obtient une réponse dans 33% des cas après deux injections, 50% après trois doses. Le nombre total maximal de 6 injections ne doit pas être dépassé.
Si la sérologie reste négative après ces trois nouvelles injections, le patient n’étant pas protégé, les mesures à prendre doivent être étudiées en fonction des risques d’infection liés à son poste de travail.
- La présence de l’Ag HBs. Il s’agit le plus souvent d’une infection chronique antérieure à la vaccination pratiquée sans sérologie préalable. Dans cette situation, il n’y a pas de risque lié à l’exposition, mais la présence de l’Ag HBs pose la question du risque de transmission soignant-soigné dont la prévention peut imposer une restriction d’activité. La conduite à tenir dans ce cas est exposée dans un autre chapitre Voir Le soignant Ag HBs positif. Pr. JL Schmit. CHU Amiens, Bulletin n°15.
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Surveillance après exposition au VIH | | |
.--En l'absence de traitement prophylactique
Le suivi repose sur la recherche des marqueurs viraux, en tenant compte pour l'interprétation de la fenêtre virologique et sérologique initiale.
.--Traitement prophylactique
Rationnel du traitement post exposition
L’intérêt du traitement, et l’indication de son administration rapide reposent sur plusieurs arguments :
· Efficacité :
Une étude internationale de 33 cas de séroconversions après AES, et de 665 cas d’AES non suivis de séroconversion a montré que la prise de zidovudine (AZT) était associée à une diminution du risque de séroconversion de l’ordre de 79%. (Cardo DM and al. N Engl J Med1997 ;337 )
· Précocité
L’étude de l’histoire naturelle de l’infectionmontre qu’il existe un délai de 4h à 8h avant le premier contact du virus avec les récepteurs cellulaires, et de moins de 48h avant la diffusion vers les organes lymphoides
· En cas de grossesse : le traitement limite le risque de transmission materno-foetale en cas d’AES chez la femme enceinte
Indications
· Exposition professionnelle
Les indications de traitement reposent sur l’estimation du risque en fonction du statut virologique du patient source et de la nature du geste responsable de l’AES. | Type d'exposition | statut VIH de la source | | | positif
probabilité de transmission
par acte (PTA) | inconnu | | Piqûre avec aiguille après geste en IV ou IA | PTA: 0,18%-0,45%(1)
Traitement recommandé | Traitement recommandé si sujet source UDIV ou ayant des pratiques sexuelles homosexuelles bisexuelles ou à risques ou appartenant ou vivant dans communauté(pays) où l'épidémie est généralisée | Autres expositions percutanées:
- Piqûre avec aiguille à suture ou après geste en IM ou SC
- Coupure par bistouri | PTA: 0,18%-0,45%(1)
Traitement recommandé | Traitement non recommandé | | Expositions cutanéo-muqueuses: contact d’une quantité importante de sang sur muqueuse ou peau lésée | PTA: 0,006%-0,19%(1)
Traitement recommandé
si durée d’exposition> 15mn | Traitement non recommandé | | Autres cas: morsures, griffures, contact sang sur peau saine, quelques gouttes de sang sur peau lésée ou muqueuse, contact avec autre liquide biologique | Traitement non recommandé | Traitement non recommandé |
. Risque de transmission du VIH en cas d’exposition sexuelle (par acte)
oPratique génitale hétérosexuelle
-0,15% dans le sens homme - femme
-0,09% dans le sens femme – homme
oPratique anale réceptive: 0,5 à 3%
oPratique bucco-génitale réceptive: 0,03%
·Autres types d'esposition
o Partage de seringue : probabilité d’infection: 0,67%
o aucun cas de contamination par morsure publié chez soignant, un seul cas publié en 1996
o acupuncture et tatouage : transmission non prouvée
Schémas thérapeutiques
Le choix repose sur l’état immunitaire et la charge virale du patient source, ainsi que de la notion de traitement antérieur éventuel, et donc de la possibilité de résistance à certaines molécules
Actuellement, la trithérapie est utilisée. Plusieurs schémas sont possibles :
· combivir (AZT + 3TC) + viracept
· combivir + crixivan
· Combivir + kalétra
· AZT + Epivir + Antiprotease
Textes réglementaires
25 septembre 1995, Note DGS/DH/DRT n°81 : Prophylaxie par AZT
28 octobre 1996, Note DGS/DH/DRT n°666 : Prophylaxie par association ART
9 avril 1998, Circulaire DGS/DH/DRT n°98/228 : Mise en place dispositif local accueil personnes exposées au VIH (AES , expositions sexuelles, partage seringue)
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