Faire le diagnostic de cirrhose | Apprécier la gravité de la cirrhose | La prise en charge du patient cirrhotique | En conclusion
| Elle comporte trois points essentiels : | - Agir sur la cause
- Dépister les complications
- Traiter les complications
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|  | La suppression de la cause de la cirrhose, quand elle est possible, est un élément essentiel pour l’amélioration du pronostic. Il faut donc s’assurer que le patient est suivi et/ou traité pour la cause de sa cirrhose, ce qui implique que la cause de la cirrhose soit connue avec certitude. Cela implique une recherche systématique des causes associées possibles. Il ne faut pas en effet conclure trop vite au diagnostic de cirrhose alcoolique, même si le patient reconnaît une consommation d’alcool excessive, sans avoir éliminé l’existence possible d’une infection virale B ou C, ou une hémochromatose par exemple. Ces maladies étant fréquentes, leur association avec une consommation excessive d’alcool, elle aussi très répandue, n’est pas exceptionnelle. | L’efficacité de l’action sur la cause de la cirrhose devra être vérifiée : | - suivi de l’abstinence alcoolique :
VGM, GGT : tests simples mais non spécifiques
CDT : bon marqueur malheureusement coûteux - tests virologiques pour les cirrhoses d’origine virale
- Ferritinémie pour l’hémochromatose
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Si la suppression, ou le contrôle de la cause de la cirrhose, est obtenue, on peut obtenir une régression en cas de cirrhose « jeune ». L’adage « cirrhose un jour, cirrhose toujours » est donc remis en question dans cette situation. |
Traitement de la cirrhose |
| | Mis à part le traitement de la cause, qui peut donc parfois la faire régresser, il n’existe pas de traitement médical de la cirrhose. La transplantation hépatique est la seule possibilité thérapeutique. Elle ne s’adresse qu’aux formes sévères. |
Prise en charge des complications |
| |  Dépistage et traitement de la cause
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Les complications de la cirrhose peuvent prendre plusieurs formes :
-aggravation rapidement progressive des anomalies biologiques (diminution du TP, de l’albumine, augmentation de la bilirubinémie….)
-signes cliniques : ascite, hémorragie digestive, ictère, encéphalopathie « Il n’y a pas de fumée sans feu » :
Devant l’aggravation de l’état d’un patient cirrhotique auparavant stable, le médecin généraliste doit intervenir en recherchant une cause par un bilan simple qui permettra d’orienter la prise en charge | - Alcoolisation maintenue ou reprise (HAA) : interrogatoire du patient et de son entourage, bilan hépatique
- Médicaments (diurétiques, somnifères et sédatifs, AINS et médicaments néphrotoxiques) : interrogatoire, réalisation d’un ionogramme et d’une étude de la fonction rénale
- Infection bactérienne ou virale : recherche de signes d’infection
- Carcinome hépatocellulaire : échographie et dosage de l’alpha-foetoprotéine
- Thrombose portale : échographie
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Traitements des complications | | |
 | L'ascite |  | | | L’ascite est une complication fréquente de la cirrhose. Elle survient environ chez un cirrhotique sur 3 et est réfractaire dans 10% des cas. Elle est due à l’association d’une insuffisance hépatocellulaire et d’une hypertension portale, et résulte d’une vasodilatation splanchnique associée à une vasoconstriction des artères rénales. La néphrotoxicité de certains médicaments est susceptible de la provoquer, ou de l’aggraver (diurétiques, AINS, antibiotiques néphrotoxiques, iode).
Les recommandations pour le traitement de l’ascite du cirrhotique ont été fixées lors de la conférence de consensus consacrée au traitement des complications de l’hypertension portale et décembre 2003
| | Éviter un apport excessif de sel ou la prise de médicaments favorisant la restriction hydrosodée |
| | Le repos strict au lit est inutile
Régime hyposodé peu restrictif (2 à 3 g/jour). Il peut suffire à corriger l’ascite | Traitement diurétique : débuté en même temps que la restriction sodée, ou en cas d’échec de celle-ci | - Spironolactone débutée à 75 mg/j, pouvant être augmentée jusqu’à 300 mg/j
- En l’absence de réponse, association du furosemide 40 à 80 mg/j, pouvant être augmenté jusqu’à120 mg/j
- L’efficacité est appréciée sur la perte de poids, qui ne doit pas dépasser 500g/ jour en l’absence d’oedèmes des membres inférieurs (OMI), et 1kg/jour en leur présence
- Le traitement diurétique ne doit être prescrit qu’en l’absence d’encéphalopathie, d’insuffisance rénale, d’infection, d’hyponatrémie ou d’hyperkaliémie.
- La surveillance doit porter sur des critères cliniques (poids, OMI, périmètre abdominal) et biologiques (bilan rénal), qui sont mesurés 2 à 3 fois par semaine, selon l’importance du traitement
- Le traitement doit être interrompu en cas de complication (encéphalopathie, insuffisance rénale, hyponatrémie inférieure à 125 mmol/l)
- Avant la disparition totale de l’ascite il est souhaitable de diminuer la posologie (diviser par 2)
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La ponction d’ascite curative est réservée aux ascites fonctionnellement gênantes ou résistantes à l’association régime hyposodé/diurétiques. Elle nécessite l’hospitalisation du malade. Une expansion volémique doit être faite systématiquement au dessus de 5 l (albumine 20%, 14g pour 2 litres d’ascite évacuée). Cette compensation n’est pas nécessaire pour les ponctions de volume inférieur à 2 litres. Elle est à discuter entre 2 et 5 litres en fonction de l’état du patient. Traitement « d’entretien » | | |
| Par la suite, la dose de diurétique à garder à domicile est celle qui permet de maintenir le patient sans ascite (ou avec une ascite minime non fonctionnellement génante) ni oedèmes des membres inférieurs, en conservant une fonction rénale et une natrémie satisfaisantes, ce qui implique | - La surveillance du poids (2 fois par semaine) et un examen clinique hebdomadaire
- La surveillance de la créatinine et de la natrémie (qui doit rester supérieure à 125 mmol/l)
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| Un avis spécialisé ou une hospitalisation seront indiqués en cas: | - d’encéphalopathie
- de suspicion d’infection d’ascite (fièvre, douleurs abdominales)
- d’insuffisance rénale risquant de conduire au syndrome hépatorénal
- d’ascite réfractaire qui devra être traitée par ponctions itératives et faire éventuellement envisager l’indication d’une transplantation hépatique
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