Les hépatites virales chroniques | Rapport d'activité 2002-2005 | Le constat en 2005 | Orientations nationales et régionales | Annexes
|  | Les propositions d’action auxquelles correspondent ces projets sont indiquées pour le plan national par PN suivi de A, B ou C pour le thème, 1, 2 ou 3 pour le degré de priorité, suivis du numéro d’action entre parenthèses.
Pour le Plan Régional de santé publique par PR suivi du numéro de l’objectif concerné  Création d’un pôle de prévention des maladies transmissibles
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Le but de ce pôle est de favoriser la prévention, le dépistage et la prise en charge des maladies infectieuses telles que la tuberculose, les maladies sexuellement transmissibles, les hépatites virales. Il s’y associerait la prévention des maladies liées aux voyages (conseil aux voyageurs et vaccinations). Ces différentes activités qui existent déjà mais sont actuellement dispersées sur trois sites, seraient regroupées en un lieu unique dans les locaux de la rue Fernel abritant actuellement le CDAG dont l’activité serait reprise par le CHU. L’intérêt de ce regroupement en centre ville est
-la facilité d’accès pour les personnes concernées ne disposant pas de moyens de déplacement
-la possibilité sur un lieu unique d’une prise en charge des différentes pathologies auxquelles sont exposés ces groupes
L’activité de ce pôle, géré par le CHU d’Amiens, comporterait une large partie concernant les hépatites virales B et C. Sa situation prévue en centre ville a pour but de favoriser se fréquentation par les personnes appartenant aux groupes à risque (usagers de drogue, migrants…). On peut espérer par le biais de ce dépistage, toucher des usagers de drogues avant qu’ils n’aient fait les premières démarches en vue d’un éventuel sevrage, et les orienter si possible vers les structures de prise en charge de la toxicomanie [PN A1(10), A2(9) , PR 7] | Dépistage et prévention des hépatites virales | - Reprise de l’activité du CDAG :
Le pôle de prévention reprendrait au 1er janvier 2007 l’activité de dépistage et de prévention assurée jusqu’à présent par le CDAG :
La prévention est représentée par une information systématique des personnes venant pour dépistage, que celui-ci soit finalement négatif ou positif. Cette information s’intègre dans la prévention primaire pour les personnes non infectées. Cette activité couvrant également les maladies sexuellement transmissibles la recommandation d’utilisation des préservatifs dans les situations à risque y est intégrée [PN A3(3) , PR 7]. - Développement de nouvelles activités
La mise en place des ces nouvelles activités est à l’étude et devrait avoir lieu progressivement à partir de 2007
· Dépistage non invasif
L’utilisation des salivettes pourrait être développé pour le dépistage du VHC, en particulier chez les personnes dont le réseau veineux est détérioré, ce qui rend les prélèvements sanguins difficiles [PN B1(13), PR 8]. Ce mode de dépistage pourrait également être utilisé sur les sites d’activité de l’association Le Mail, en particulier à la Parenthèse, ce qui permettrait de toucher des usagers de drogues non encore pris en charge (PR 12).
· Prévention et dépistage dans l’entourage des patients
Le dépistage et l’information sur les mesures préventives pourraient s’étendre à l’entourage des personnes infectées. Un centre de vaccination pourrait également être développé, ce qui permettrait d’inciter à la vaccination contre le VHB les personnes à risque non infectées [PN A1(5) , PR3].
· Déchets de soins
La distribution de containers sécurisés pour la récupération du matériel d’injection, et la mise en d’un système de récupération de ces containers et de la traçabilité du traitement de ces déchets de soins est à étudier [PR 11].
· Education pour la santé des personnes infectées par les virus des hépatites B et C
Des actions d’éducation pour la santé pourraient être développées dans ce cadre, en collaboration avec le CRES. Elles seraient essentiellement orientées vers les facteurs de risque associés susceptibles d’aggraver l’évolution de l’hépatite virale chronique : information, conseil, et orientation vers une prise en charge spécialisée si nécessaire
- De la consommation excessive d’alcool
- Du surpoids et de l’insulinorésistance (en collaboration avec le pôle de prévention des maladies cardio-vasculaires)
- Des surcharges en fer
· Surveillance des hépatites virales chroniques non traitées et non compliquées
Chez les personnes infectées par le VHC ou le VHB découvertes par le dépistage, la prise en charge pourrait être débutée par la poursuite des examens nécessaires à la décision thérapeutique. Ce début de prise en charge aurait l’intérêt
- de maintenir les patients dépistés en contact avec le système de soins en évitant l’interruption due au délai de rendez vous pour une consultation spécialisée
- de soulager les consultations spécialisées en leur permettant de se consacrer uniquement aux patients nécessitant des examens complémentaires spécialisés (biopsie hépatique), ou un traitement, ou la prise en charge de complications de leur maladie.
Cette activité pourrait concerner :
- La détermination du statut virologique (réalisation de la recherche d’ARN du VHC couplée au test sérologique de contrôle PN C1(22), étude de la réplication virale pour le VHB) permettant une première sélection des patients éventuellement candidats à un traitement
- L’estimation de la sévérité de la maladie hépatiques par méthodes non invasives [PN C1(21) , PR 8] . Ces méthodes ont l’intérêt de diminuer les risques et les coûts d’hospitalisation liés à la réalisation des biopsies. Elles sont actuellement de deux ordres.
o Biologiques : Plusieurs tests existent à l’heure actuelle. Le plus répandu est actuellement le Fibrotest®. Le Fibromètre® repose sur le même principe. Le problème posé par l’utilisation de ces tests est leur remboursement partiel par les caisses d’assurance maladie, 50 euros restant à la charge du patient. Un financement devrait être trouvé pour la réalisation de ces tests. A titre indicatif, 244 tests ont été faits en 2005 au CHU d’Amiens).
o Elastométrique (Fibroscan®) : cette méthode indolore, sans risque, rapide et donnant un résultat instantané, permet d’évaluer le stade de fibrose, et donc de sélectionner les patients atteints de maladies sévères pour lesquels une prise en charge spécialisée est nécessaire. Elle peut être considérée comme un dépistage des maladies hépatiques à risque d’évolution vers la cirrhose. Son utilisation dans ce cadre serait totalement innovante, aucun centre ne la pratiquant actuellement. L’équipe du service d’hépato-gastroentérologie du CHU d’Amiens est performante dans l’utilisation de cette technique et a actuellement réalisé plus de 850 examens. Elle dispose de l’appareil depuis mai 2005, acquis en partie dans le cadre d’un PHRC actuellement en cours. L’acquisition d’un nouvel appareil localisée dans le centre Fernel serait indispensable à la mise en place de ce dépistage.
- L’estimation de la probabilité d’efficacité du traitement : génotypage
- La recherche des contre-indications ou prédispositions à d’éventuels effets indésirables graves du traitement (bilan thyroïdien, auto-immunité, état psychologique)
L’ensemble de ces mesures permettrait
· De raccourcir les délais de prise en charge : Des délais de prise en charge trop longs sont à l’origine de la perte de vue de nombreux patients qui auraient justifié une prise en charge.
· D’initier le recueil des éléments nécessaires à la l’évaluation de la sévérité de la maladie et à la discussion bénéfice risque de l’indication de traitement
· De soulager les consultations spécialisées qui ne recevraient que les patients nécessitant un traitement et/ou atteints de formes sévères, ou chez lesquels la biopsie hépatique reste indispensable.
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Les consultations et centres hospitaliers spécialisés, hospitaliers et libéraux sont déjà actuellement surchargés. Ils auront à faire face dans les 15 années qui viennent au pic d’incidence des complications graves des hépatites virales chroniques (cirrhoses et cancers). Assurer la prise en charge des patients les plus sévères, ou nécessitant un traitement leur sera déjà difficile [PN C1(24)]. La surveillance de longue durée des patients atteints d’hépatites C minimes, ou porteurs inactifs de VHB pourrait également être assurée dans ce pôle de prévention, ainsi que le dépistage, l’information et la protection de l’entourage proche des sujets infectés.
Les médecins spécialistes libéraux le souhaitant pourraient participer à cette activité dans le cadre de vacations. Les médecins généralistes souhaitant s’impliquer dans la prise en charge des hépatites virales chroniques pourraient participer à des cycles de formation dans ce pôle de prévention, sous forme de séries de vacations [PN C1(26) B2 (14), PR 4].
La réalisation des examens complémentaires nécessaires au début de la prise en charge serait remboursée à ce titre par l’assurance maladie.
L’évaluation de l’efficacité du pôle reposerait sur le nombre de patients dépistés, le nombre de patients atteints de maladies hépatiques peu sévères suivis par le pôle, et la diminution du nombre de consultations hospitalières liées aux formes bénignes des infections par le VHB et le VHC
Le but à terme, si l’intérêt est confirmé, est le développement de pôles identiques dans les trois départements.
L’évaluation des moyens humains et matériels nécessaires au développement de cette activité, en synergie avec les autres axes du pôle, est à préciser.
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Dépistage du VHB en cours de grossesse et protection des nouveau-nés de mère porteuse de l’Ag HBs | | |
Une étude dont le projet est en cours de finalisation a pour objectif l’évaluation, chez les femmes ayant accouché en 2006 en Picardie, du degré d’exhaustivité du dépistage du VHB. Les causes éventuelles d’absence de dépistage seront étudiées, ainsi que les mesures susceptibles d’y remédier. Cette étude sera si nécessaire suivie d’une campagne d’information auprès des personnels des maternités, et renouvelée pour mesurer l’amélioration des pratiques.
Coordonnateur: Maxime GIGNON
Équipes supports :
- Réseau Hépatite C : Dr. Dominique CAPRON,
- Réseau Périnatalité : Dr Ségolène.DELMAS-LANTA
- Département de Santé Publique : Pr. Olivier Ganry, Pr. Gérard Dubois, Dr. Alain BRAILLON
[PN A2 (7) , a1 (8), PR 6] Evaluation de la participation du secteur libéral à la prise en charge des hépatites virales chroniques | | |
Ce travail (projet en cours de finalisation) a pour but d’estimer, sur une période donnée, la part respective des secteurs publics et libéraux dans les différents aspects de la prise en charge des hépatites virales. Elle sera menée au cours du dernier trimestre 2006 par questionnaire envoyé aux médecins spécialistes en hépato-gastroentérologie, médecine interne, pathologie infectieuse, libéraux ou publics, de la région.
Les informations recueillies concernent le nombre de patients vus pendant la période d’étude, les motifs de la consultation, le degré de sévérité de la maladie. Chaque médecin sera également interrogé sur son souhait éventuel de s’impliquer d’avantage dans la prise en charge des hépatites virales, et sur les éventuelles difficultés qui l’en empêchent.
En fonction des résultats de cette enquête des séances de formation adaptées aux besoins exprimées seront organisées.
Coordonnateur: Dr. Dominique CAPRON,
Équipes supports :
- URML : Dr Philippe DESCOMBES
-Réseau Hépatite C : Dr. Dominique CAPRON,
[PN C1(24,26), B2(14), PR 4] Autres actions à développer dans le cadre du programme régional de santé publique | | |
- Information, prévention
Des actions de prévention doivent être mises en place au vu des chiffres de prévalence des infections par le VHC et surtout le VHB constatées dans la région Nord-est. Ces actions pourront être régionales, coordonnées par la Drass et en collaboration avec les organismes compétents. Elles pourront également s’intégrer également dans le cadre d’actions organisées au niveau national : participation aux journées nationales hépatites le 21 janvier 2006, et à cellles prévues pour les années suivantes (janvier 2007)
- prévention primaire par l’information des populations exposées
· adolescents
· détenus
· usagers de drogue
· migrants
· adeptes du tatouage et piercing…
- renforcement de l’incitation au dépistage pour le grand public
- renforcement de l’incitation au dépistage auprès des professionnels de santé
· évaluation et amélioration du dépistage en cours de grossesse
· recherche des facteurs de risque justifiant le dépistage
- Amélioration de la couverture vaccinale contre le VHB
· Nouveau-nés de mères porteuses de l’Ag HBs
· Nourrissons
· Professionnels de santé
· Autres populations exposées
- Evaluation de l’application des recommandations de vaccinations contre le VHA et le VHB des patients atteints de maladies hépatiques chroniques - mise en place au niveau régional d’une observation de l’épidémiologie des hépatites virales
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- Etudes en cours
Plusieurs études sont actuellement en cours ou sur le point de débuter
Localement
Etude du transcriptome chez les patients traités en collaboration avec le laboratoire de virologie (Pr G Duverlie)
Etudes nationales
Evaluation de la fibrose hépatique par élastométrie chez les patients atteints d’hépatite C chronique (Promoteur CHU Bordeaux, Pr de Ledinghen)
Traitement de l’hépatite chez le sujet agé (Fédération Nationale des réseaux et Pôles de référence hépatites ; Pr P Marcellin)
Essai thérapeutique NRfi (Promoteur Agence nationale de Recherche sur le SIDA ANRS)
Cohorte prospective multicentrique de patients atteints de cirrhose virale B et/ou C non compliquée. CIRVIR Promoteur ANRS - Projet
Projet de création d’une jeune équipe de recherche universitaire dont l’activité comporterait un axe orienté sur les hépatites virales chroniques dans leurs différents aspects (En collaboration avec le Pr. O Ganry). Ces projets sont actuellement en cours d’élaboration. Leur réalisation est prévue en collaboration avec d’autres équipes spécialisées dans chaque domaine
· Médicolégal
· Médecine du travail et pathologies professionnelles
· Economique
· Sociologique
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- Sécurité des soins PN A1(1)
- Renouvellement de l’enquête concernant le traitement des déchets de soins sur un plus grand nombre de patients et campagne d’information de l’ensemble des professionnels de santé et du grand public. Etude des possibilités de mise en place de nouveaux circuits de traitement des déchets de soins
- Diffusion des guides de bonnes pratiques
- Séances d’information dans le cadre des réunions du RHP consacrées au risque nosocomial - VHC et usage de drogue
Etude des possibilités de mise en place de consultations avancées, ou de systèmes alternatifs efficaces en concertation avec les structures de prise en charge des usagers de drogues PN B1(17), B3(18). - Milieu carcéral
Enquête dans les établissements pénitentiaires de la région sur les modalités de dépistage du VHC et du VHB, le pourcentage de détenus dépistés, le pourcentage de dépistages positifs, le pourcentage de sujets non protégés vaccinés contre le VHB.
Etude des difficultés dans la prise en charge et le traitement des hépatites virales en milieu carcéral - Vaccin anti-VHB
Professionnels de santé
Action auprès des services de médecine du travail pour la généralisation de la vaccination anti-VHB et du contrôle de l’efficacité de cette vaccination (enquête et information).
Information auprès des professionnels de santé libéraux
Nourrissons et enfants
Plusieurs séances d’information ont déjà été consacrées à ce thème. En raison de la polémique sur le sujet, une amélioration ne peut provenir que d’une campagne nationale dont le RHP peut faire le relais à l’échelon régional.
Patients atteints de maladies hépatiques chroniques
La vaccination contre les virus de l’hépatite A et de l’hépatite B est recommandée chez les patients atteints de maladies hépatique chroniques. Une étude du degré d’application de ces recommandations serait utile, ainsi que la recherche des voies d’amélioration éventuellement nécessaires. - Poursuite de l’information des professionnels de santé
Séances d’information
· 2 mars 2006 :
Transmission endoscopique du virus de l’hépatite C. Dr F Sévenet. Clinique du mail, Amiens
Rôle du médecin généraliste dans la surveillance et le traitement des patients cirrhotiques. Dr O Ink, CH Soissons
L’apport de l’échographie dans les maladies hépatiques chroniques. Dr JP Joly, CHU Amiens
· 12 Octobre 2006
Hépatites virales et procréation. Pr S Pol, Hôpital Necker, Paris
Prise en charge du carcinome hépatocellulaire en 2006. Dr JC Barbare, FFCD
Les hépatites virales en 2006 . Dr D Capron, CHU Amiens
Site Internet
Mise à jour et développement du site à poursuivre
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Les actions non citées ne peuvent être traitées par le réseau. Le RHP peut cependant y participer en collaboration avec les organismes concernés [PN1(11), A2(2), A2(12), B2(16), B3(20), C2(23), C2(25), C2(27). PR3 , PR5, PR10 |
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© GIP de télémédecine de Picardie - Réseau Hépato-Picardie
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